任寿山主任医师治疗稳定型心绞痛经验

宋利芳 张秀娟 指导 任寿山

（内蒙古自治区呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古 呼和浩特 010010）

任寿山是内蒙古自治区重点专科——呼市蒙中医医院心病科学术带头人，是内蒙古自治区首批和第2批名老中医传承指导老师，其从事中医临床40余载，善用经方治疗疑难杂症，尤其在治疗稳定型心绞痛方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸随任师师承学习3年，特对其宝贵性经验进行了整理和总结。

稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作［1］，是心血管疾病常见病、多发病。本病归属于中医“胸痹心痛”范畴。临证中多见胸部闷痛，胸痛彻背，喘息不得卧，其病因病机复杂，主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。其病理变化为本虚标实，虚实夹杂［2］。任师亦认为本病病因病机复杂，病情迁延不愈、反复发作，从临证中来看主要病机为本虚邪实，以扶正祛邪为治疗大法。

1 病因病机

对于本病认识任师按照中医四诊分为急性发作期和慢性迁延期。任师认为先天不足、后天失养，正气不足、邪气痹阻心脉发为本病。正虚以心肾亏虚为本；邪实以痰浊、瘀血为标。病情发作期以痰浊与瘀血之邪实为主，兼顾气滞。胸痹心痛病变与痰瘀相关，早在清·曹仁伯的《继志堂医案·痹气门》中则明确提出“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。现代文献亦报道痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制［3］，而且痰浊血瘀证冠心病患者在临床上占有较大比例，极为常见［4］。任师认为情志不畅、饮食不节、起居无常，节气变化，脾失健运，痰浊内生，气机不畅，血行滞涩，痰瘀痹阻心脉，心脉不畅，发为本病。

慢性迁延期以心肾亏虚之本虚为主，兼见血瘀。心肾在生理上、病理上关系尤为密切。刘完素曾提出“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也”，而《景岳全书》中指出“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾”。也有医家认为肾虚是冠心病病理学的重要基础［5］。中医认为肾为先天之本，内藏元阴元阳，受五脏六腑之精而藏之，五脏六腑之阳，非此不能发，五脏六腑之阴，非此不能滋，心阳赖于肾阳之温煦，心阴需肾阴的升腾滋养。任师认为年过四十，肾精自半，精血渐衰，加之本病易迁延不愈、反复发作，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生化乏源，先天失后天滋养，肾精亏虚，不能滋养心气，心肾亏虚，气血瘀阻，心脉失养发为本病。

2 诊疗经验

2.1 分期论治 稳定型心绞痛的诊断主要依据患者的病史、典型发作特点及心电图、心彩超、冠脉CT等辅助检查表现。1）急性发作期。患者的主要表现为心前区刺痛，持续约3～5 min，甚则痛彻左侧肩背，动则加重，尤夜间为重，多由饮食不节、情志不畅等诱发，多见舌暗红，苔腻或黄腻，脉弦滑。治疗上丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤加减为主（组成：丹参20 g，檀香6 g，砂仁6 g，全瓜蒌 30 g，薤白 12 g，半夏 9 g），任师用两方加减以化瘀豁痰、行气止痛，临床收效明显。动物实验推测丹参饮治疗冠心病的机制可能是促进冠脉侧支循环开放，增强冠脉供血和心肌代谢，改善心功能［6］。据文献报道两方合用治疗冠心病疗效肯定、安全性高、随访临床复发率低［7-9］。本期治疗中除重视痰瘀外，还强调行气，任师认为行气则行血，行气则湿去痰化，正如唐容川《血证论》所说“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”。任师喜用檀香、砂仁、陈皮、木香、行气之类行气药。2）慢性迁延期。患者的主要表现心前区疼痛不明显，以胸闷、气短、汗出、倦怠乏力、五心烦热、腰膝酸软，多由起居无常等诱发，多见舌淡红，苔薄白，脉沉细。治疗上生脉散合六味地黄丸加减为主（组成：黄芪 30 g，生白术 12 g，山药 15 g，山茱萸肉 15 g，熟地黄 15 g，牡丹皮 12 g，茯苓 12 g，泽泻 12 g，红参 6 g，麦冬12 g，五味子6 g，丹参20 g），任师用两方加减以补肾养心、化瘀畅脉为主。方中黄芪、白术以健脾益气，六味地黄丸合生脉散、丹参以补肾化瘀。两方相合补中有泄，滋阴而不碍胃，治疗效果显著。现代医家也将六味地黄丸和生脉散广泛用于治疗冠心病心绞痛，效果明显［10-13］。本期治疗除强调心肾外，还着重顾护脾胃，脾胃为后天之本，健脾胃可以养先天肾，健脾子可以养心母。后世医家认为立足脾胃治疗可增强慢性稳定型心绞痛治疗效果，提高患者生存率［14］。任师喜用红参、黄芪、白术、山药、茯苓之类健脾药。

2.2 重视危险因素，辨病施治 有报道表明高血压、高血脂和高血糖是促发冠心病的直接危险因素，且三者具有协同诱发冠心病的作用［15］。亦有报道称高脂血症患者患冠心病的风险为血脂正常者的1.21倍，血糖水平控制达标对于心血管病的预防有重要意义［16］。高血压病史、高血压家族史为稳定型心绞痛患者的危险因素［17］，任师在临证中积极干预危险因素，主方基础上灵活加减中药，喜用对药。合并高血压者，加罗布麻、菊花；合并糖尿病者，加黄连、天花粉。任师尤为重视高血脂的治疗，他认为现代人生活水平高、病从口入，稳定型心绞痛就是膏脂沉积冠状动脉造成，膏脂即相当于现代医学的血脂，积极治疗血脂往往事半功倍，膏脂乃浊邪，过食膏粱厚味，致湿热内蕴，故善加清热类药物治疗合并高血脂患者，如绞股蓝、板蓝根等。

2.3 倡导健康生活方式，制定个体化治疗方案 任师在治疗稳定型心绞痛过程中认为防重于治，将中医整体观念及“既病防变、未病先防”的学术思想贯穿于整个治疗过程中。劳逸失度、七情内伤、外感六淫、情绪波动等诱因对冠心病心绞痛患者生存质量有显著影响，所以冠心病心绞痛在疾病预防上应该重视诱因［18］。任师为了减少常见诱因对疾病的影响，特为患者制定了个体化治疗方案。春养肝忌肥甘厚腻，少怒宜食绿豆、长山药，可饮桑叶鱼腥草茶；“炅则气泄”，夏养心防汗饮食宜清淡，多吃苦瓜、西红柿之类食物；秋养肺防燥宜食冬瓜、莲藕之类食物；冬养阳防寒宜食生姜、红枣之类食物。饮食总原则是“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”。起居上遵循“三慢原则”即慢睁眼、慢起床、慢穿衣。运动上推荐打太极，慢走。强调畅情志为第一要素并赠患者自撰的养生百言令。

3 典型病案

患某，女性，62岁。因阵发性心前区刺痛3年余，加重1 d于2017年5月10日就诊，患者3年前曾在外院确诊为稳定型心绞痛，1 d前患者因情志不畅后出现心前区刺痛，持续约3～5 min后，放射至左上肢，舌下含服硝酸甘油片1片可缓解，倦怠乏力，两胁肋胀满不适，头晕、头重如裹、不思饮食，寐差，大便黏腻，小便正常，舌淡暗边有瘀斑，苔腻，弦滑。既往高血压病10年，最高血压180/110 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次，血压维持在130/80 mmHg。心电图示：ST-T改变。心彩超示：左室舒张功能减低。血脂示：CHO 6.5 mmol/L、TAG 5.2 mmol/L、LDL-C 5.0 mmol/L、HDL-C 2.35 mmol/L。西医诊断：稳定型心绞痛；高血压病3级-极高危组；混合性高脂血症。中医诊断：胸痹心痛病，证型：气滞血瘀、痰湿中阻证。治疗上予丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤加减：丹参20 g，檀香6 g，砂仁6 g，全瓜蒌 30 g，薤白 12 g，半夏 9 g，罗布麻 20 g，菊花15 g，绞股蓝 20 g，板蓝根 20 g。 10剂，上药水煎服，每日1剂，分2次服。2017年5月25日二诊：患者诸症缓解，诉大便黏腻不畅，考虑湿热不化乃致，原方基础上加虎杖6 g，继服10剂。2017年6月8日三诊：患者诉偶有胸闷，余诸症悉除，复查血脂正常，血压维持在125/80 mmHg。嘱患者保持心情顺畅，多饮水防止汗出太过，多吃苦瓜、西红柿之类食物，经常阅读养生百言令，保持健康生活方式，定期门诊复查。2017年9月12日四诊：患者自诉自3月前门诊口服中药汤剂后再未出现阵发性心前区疼痛，继续口服原降压药维持血压治疗，现患者心悸，汗出，倦怠乏力，腰膝酸软，五心烦热，纳寐一般，二便调。血压135/80 mmHg，心率80次/min，律齐，双下肢不肿，舌淡红苔薄白脉沉细。中医诊断：胸痹心痛病，心肾亏虚、脾虚血瘀证，治以补肾养心、健脾化瘀。药用：黄芪30 g，生白术12 g，山药15 g，山茱萸肉 15 g，熟地黄 15 g，牡丹皮 12 g，茯苓 12 g，泽泻 12 g，红参 6 g，麦冬 12 g，五味子 6 g，丹参 20 g，罗布麻20 g，菊花15 g，绞股蓝20 g，板蓝根20 g。10剂。2017年9月23日五诊：患者自诉心悸，汗出，乏力明显改善，仍诉五心烦热原方中熟地黄改为生地黄，以加强滋阴降火之效。随访3月，患者未再复发，嘱其继续坚持健康生活方式。

4 结 语

任师在遣方用药中谨守正虚邪实的基本病机，分期辨证论治，邪实强调痰瘀，不忘行气，正虚侧重心肾，不忘健脾，重视整体观念，在治疗中善用经方验方，巧妙地利用中医疗法干预稳定型心绞痛的危险因素，在治疗过程中秉承“既病防变、未病先防”的预防理念，并且借鉴《黄帝内经》中养生理论，形成了自己独特的治疗方案，明显地提高了稳定型心绞痛的治疗效果。任师的学术思想和临床经验值得我们进一步传承和发扬。