中西医结合分期论治无排卵性功能失调性子宫出血

刘源瀛

(吉林大学中日联谊医院，长春 130000)

功能失调性子宫出血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血[1]，分为无排卵性和有排卵性两大类。无排卵性功血约占功能失调性子宫出血的70%～80%[2]，多发于青春期和绝经过渡期，相当于中医学的“崩漏”，其临床常表现为出血无定期、量多汹涌或量少淋漓、日久不净，月经的周期、经期、经量都发生了严重的紊乱，前者为崩，后者为漏。妇科大病莫过于失血，崩漏病程长、病情重、失血多、易反复，常继发贫血、感染、不孕甚至休克等系列问题，出血严重经药物治疗无效者还需切除子宫内膜或子宫，是妇科的常见病多发病，也是危急重症、难治性疾病。冯冬兰教授从事中西医结合妇科教学与临床30多年，主编和参编中西医结合妇产科学教材5部，荣获国家发明专利7项，善用中西医结合分期治疗该病，其疗效确切、不易复发，现总结如下。

1 出血期病机实质是虚热瘀，有证可循

冯冬兰认为，崩漏反复发作者，由于崩漏日久不止，常使患者病机复杂，气血阴阳俱损，虚热瘀并存。无论何种原因导致的久崩、久漏或崩漏交替发作，都会因久病失血而导致血虚；血为气之舍，有形之血大量遗失，无形之气无所依附，随之暗耗则气虚；有形之血尽去，其所含阴津亦随之流失，阴液亦亏；阴阳互根互依、互化互用，阴虚不能至重阳，阳无以化或阴竭阳亡则阳虚；阴虚生内热；离经之血不能及时排出、过用收涩、气虚无力、阳虚阴凝、久漏多瘀等又可导致瘀血内阻，所以崩漏反复发作者常气血阴阳俱损、虚热瘀并存。而后者又易造成崩漏反复，出血不止，气不摄血、阳不守阴、热迫血行、瘀阻新血，均能诱导和加重出血，治疗时如考虑不周、兼顾不全，则因果相干、恶性循环，致使冲任瘀阻、损伤或不固，经血失于制约，崩漏顽固难愈，形成危急重症。

“有诸内必形之于外”。临床上崩漏反复发作、日久不愈者，大多表现为时崩时漏或崩闭交替，出血日久不尽，血色鲜红或黯淡，夹有有大量或少量血块，气短乏力，精神疲倦，头晕眼花，心悸失眠，腰膝酸软，口干或渴，手足心热，畏寒肢冷，面色苍白或萎黄，口唇、爪甲淡白；舌质淡黯或边尖有瘀点，苔白、脉沉迟细缓或数，呈现出一派气血阴阳不足、虚热瘀共见的复杂证候，绝经过渡期患者还常有烘热汗出等阴虚阳亢症状。

2 血止期复旧，重在脾肾，气血阴阳

崩漏是月经的周期、经期、经量都发生了严重紊乱，出血控制之后还需调整月经以复其旧。复旧应重视补肾健脾，调补气血阴阳。中医认为，月经的产生是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象，而肾-天癸-冲任-胞宫轴是重要环节。崩漏的发生是这一调节轴调控失常所致，其中肾又起着至为关键的重要作用。因为肾为天癸之源，冲任之本，气血之根，五脏六腑阴阳之根本，系胞通脑，藏精化血主生殖，为经血的一大渊源。肾能多渠道、多靶点调控月经产生的各个环节而主导月经，所以《傅青主女科》说：“经本于肾”“经水出诸肾”。肾在月经产生中的决定和主导作用，奠定了它在治疗月经病中的重要地位。而崩漏多发于青春期和绝经过渡期，青春期肾气未充易感病邪，绝经过渡期肾气渐衰易阴阳失衡，崩漏之病病本在肾，所以崩漏血止之后补肾调周自然首当其冲。脾为后天之本，气血生化之源，是月经的主要渊源，其气能统摄冲任，使其气血循行有度，血海按时满盈，蓄溢有度。正如张景岳说：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”可见崩漏血止期复旧调补脾肾是关键。中西医结合控制崩漏出血，如用药恰当时间最多不超过3 d，血虽止而气血阴阳虚损，一时尚难以恢复，贫血的纠正也非一朝一夕，故复旧过程仍需继续调补阴阳气血，并要因人而异、辨证施治，突出主要矛盾，解决主要问题。

3 中西合璧，优势互补，治有侧重，别于常法

正常月经是基于雌孕激素序贯作用于子宫内膜而发生的子宫出血，无排卵性功血由于无排卵而没有黄体形成造成孕酮缺乏，导致子宫内膜只受单一雌激素刺激无孕酮拮抗而引起雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血，这种出血由于没有孕酮拮抗，出血自限机制缺陷而不易自止。该病常见的病理改变是子宫内膜发生不同程度的增生，而表现为子宫内膜增生症或增生期子宫内膜，临床多采用性激素治疗和诊断性刮宫，改善内膜状态以控制出血，如刮宫和药物难以控制者则需切除子宫内膜或子宫。性激素联合用药是止血最常用的方案，优于单一药物，其中以去氧孕烯炔雌醇止血效果较好，复发率低，不良反应小[3]。初始剂量根据出血量的多少选择，如剂量恰当则疗效确切，止血迅速。出血期如果选择性激素止血，那么中医治疗的重点应发生改变。中医单纯控制崩漏出血时，强调“急则治其标，缓则治其本”，大出血之际一切以塞流为主，任何增加出血量的治法均非所宜，以防虚脱、晕厥。倘若中西药并用，中医治疗的侧重点则应塞流和澄源同步并行、标本并重，不可过用收涩止血之品。血止之后治疗应侧重健脾补肾调周，调补气血阴阳，使气血如常，阴平阳秘，月经恢复，不再复发。在应用中药调控周期复旧的同时，仍配合去氧孕烯炔雌醇调控周期3个月，使月经如期而行。

4 崩漏分期治疗思路及常用药物

崩漏病机复杂，非一方一法所能奏效，出血期应根据其气血阴阳俱损、虚热瘀并存的病机特点，温肾益气、滋阴养血、育阴潜阳、清热化瘀止血，还需辨证施治、因人而异，善于抓主要矛盾，解决突出问题。温肾益气常选人参、黄芪、菟丝子、续断、杜仲；养血惯用四物汤、山茱萸、阿胶；清热化瘀择贯众、茜草、马鞭草、败酱草、天花粉、三七、蒲黄、益母草、龟甲、川牛膝；养阴清热取麦冬、桑叶、旱莲草、地榆；育阴潜阳、收敛止血则用龙骨、牡蛎、乌贼骨之类；温阳止血常用炮姜、鹿角胶、艾叶炭之属。如有心悸失眠还可用远志、龙眼肉、五味子、酸枣仁养心安神。该病病情重，草木之属药力不足，常用龟甲、鹿角胶、龙骨、牡蛎、阿胶等血肉有情之品。上述药物从多个角度着手调理，表面上看大多不属于止血药，实则皆收止血之效，全部围绕止血进行且非见血止血之法。止血期则着重健脾补肾，继续调补气血阴阳，常用八珍汤加黄芪、山药、山茱萸、草石斛、枸杞、菟丝子、续断、杜仲、巴戟天、龟甲、鹿角胶之属，并注意补散结合。

5 典型病案

李某，女，16岁，未婚，阴道大量出血持续20多天不止。患者14岁月经初潮，月经1～3个月一行，经期15～16 d，色初黯后淡时有血块，用卫生巾40多片，经期腰困明显。曾到某医院就诊，做过B超、甲状腺功能及激素6项等检查，诊断为无排卵性功血，经用西药性激素止血及雌孕激素序贯疗法半年，治疗期间月经如常，停药后即复发。又到某市中心医院就诊，仍诊为无排卵性功血，给予去氧孕烯炔雌醇止血及调控周期3个月，停药后仍反复发作，现病程已2年之久。此次月经3个月未行后于20多天前来潮，量多不止，现日换3～4次卫生巾，色淡质稀，血块较多，气短心慌，神疲乏力，头晕口渴，腰酸如折，四肢不温，大便溏薄每日一行，面色苍白，口唇、爪甲淡白，舌质淡黯边有瘀点，苔白、脉沉迟细数。复查激素6项、B超、甲状腺功能、血常规等检查，无其他急慢性疾病及药敏史，仍诊为无排卵性功血伴中度贫血，治以温肾益气、滋阴养血、育阴潜阳、清热化瘀止血之法。处方：党参60 g，菟丝子、续断、杜仲、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、乌贼骨、丹参、益母草各30 g，生蒲黄(包煎)、龟甲(先煎)、茜草、川牛膝、贯众炭、鹿角胶(烊化)各15 g，山茱萸20 g，麦冬12 g，五味子6 g，当归10 g，川芎6 g，3付水煎服，每日1剂，每日3次，1次服200 ml。同时用去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，连服3 d。

3 d后复诊患者告知服药2 d后出血即止，诸症缓解，大便正常。前方减龙骨、牡蛎、乌贼骨收敛止血之品，麦冬、当归、川芎增至15 g，增强养阴血作用，仍给予3付，同时服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，再服3 d。

3 d后复诊出血未再复发，诸症明显缓解，仍口渴。二诊方去贯众炭、益母草、鹿角胶，加生地、生黄芪、生山药、天花粉各30 g，黄芩、炒白术、砂仁各15 g。继续调补阴阳气血，强化健脾补肾以助复旧，继服1周，仍口服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片。

此后一直以三诊方为主，随证加减，健脾补肾，调补阴阳气血，并口服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，直至血止后20 d停用。待撤药性出血的第5天继用去氧孕烯炔雌醇片，每日1片调控周期，巩固治疗3个月，撤药性出血期间不服中药。该患者经用中西医结合治疗4个月月经如常，且经观察1年病情未再复发。

6 结束语

无排卵性功血反复发作是临床常见的难治性疾病，严重危害女性的心理生理健康。本病病机复杂，常因果相干，多脏受累，非一法一方所能奏效。单用中药不能快速改善子宫内膜状态，止血较慢，单用西药止血和调控周期效果虽好，然而气血阴阳之虚损、虚热瘀共见的局面却不能解决，此因不纠则停药后崩漏易反复发作，虽然输血、补充凝血因子有一定效果，但花费太大，且有被传染疾病的危险，不能常用多用。中西医结合优势互补，标本兼治，止血迅速，不易复发，但如果对其病机认识不透，治不得法，疗效亦差。

冯冬兰认为该病病机复杂，出血期和止血期的病机不尽相同。出血期在大失血的基础上常继发气血阴阳俱虚、虚热瘀共存的复杂状况，治疗宜采用温肾益气、滋阴养血、育阴潜阳、清热化瘀止血之法，同时联用去氧孕烯炔雌醇塞流澄源、标本并治；血止期气血阴阳未复，月经尚未正常，此期健脾补肾，继续调补气血阴阳以调周复旧，仍用去氧孕烯炔雌醇调控周期。此法止血迅速，停药后复发率低，不良反应少，值得推广。