脑卒中吞咽障碍的中医康复进展

秦彦强，姚海江，孙迎春，程先宽，周洁晨，景姗，张强，韩静，李大鹏

(1.中国康复研究中心北京博爱医院，北京 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京 100068)

我国成年人致死、致残的首位病因一般是脑卒中[1]。并且在全球范围内，脑卒中任然是造成我国居民寿命损失(YLL)的第一位因素[2-3]。我国脑卒中发病率在2013年以前呈逐渐上升趋势(由 1993 年的0.40%上升至2013年的1.23%)[4]。脑卒中吞咽障碍(Dysphagia after stroke，DAS)是脑卒中后影响日常生活能力最重要的功能障碍，是卒中后常见且严重的症状之一[5]。常常因为反复感染，而使患者迟迟难以进行恰当康复锻炼，影响预后。脑卒中吞咽障碍是食物经口腔进入到胃中的过程发生异常改变。表现为吞咽过程发生障碍或出现呛咳、哽咽等。根据吞咽的生理，有学者将吞咽障碍分为准备期、口腔期、咽期和食道期吞咽障碍四个阶段，也有学者将吞咽障碍分为先行期、准备期、口腔期、咽期和食道期吞咽障碍五个阶段。但是分期方法虽然存在差异，对本病的认识都是统一的，各康复机关针对各期功能障碍，都提出了相应有针对性的治疗策略,在此不一一赘述。

针对吞咽各期功能障碍，现代康复提倡多种康复手段综合作用，实现吞咽功能重建。目前临床常用吞咽障碍康复训练大致包括三方面：(1)直接策略：如改变进食过程中食物的性质、形态和进食时患者的体位及环境情况，从而可以更好的帮助患者完成吞咽动作，降低发生误吸、误咽风险；(2)间接策略：包括吞咽相关肌群的训练、吞咽反射涉及部位的感觉训练、吞咽相关肌群神经肌肉电刺激、吞咽生物反馈方法、球囊扩张等，以提高吞咽相关肌群的控制，提高咽反射，从而恢复吞咽功能；(3)补偿策略：这部分包括声门上吞咽、门德尔松氏手法、交替吞咽与空吞咽等直接吞咽动作。以便为日常进食提供支持。而中医药在脑卒中康复领域历史悠久，积累了丰富的经验，在中医理论指导下，以整体观、辨证观为康复原则[6]，以其疗法众多，疗效突出，为国内外专家学者及患者所广泛认可。现就脑卒中后吞咽障碍中医康复现状综述如下。

1 中医对脑卒中吞咽障碍的认识

脑卒中后吞咽障碍属于中医中风、喉痹或者喑痱等范畴。《素问·脉解篇》中就有相关的论述：“内夺而厥，则为暗痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也”。金代医家李东垣注云：“凡逆气上冲……皆冲脉逆也……逆气里急，膈咽不通”。《奇效良方》谓:“喑痱之状，舌喑不能语，足废不为用。”详细阐释了舌喑故不能发声，舌强故不能推运是引起吞咽困难根本原因。随着对本病认识的不断深入，近现代医家把该病的病机归属为本虚标实之证。其中，本虚多为肝肾亏虚，而标实多为风、火、痰、瘀等病理产物存在。本病多由下元虚衰，进而阴不维阳，至虚阳上浮、气血逆乱，痰浊与瘀血互结上泛舌本，从而阻塞喉舌之窍，至使舌体、咽喉失其所用，故而发为吞咽困难。著名针灸医家石学敏院士经过长期对《黄帝内经》的潜心研究，并整合后世医家对本病的不同认识后提出中风病的基本病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍，导致“窍闭神匿、神不导气”发为中风[7-8]，而中风后吞咽障碍的核心病机在于“窍闭神匿，神不导气，咽窍不利”[9]。

针对本病的中医康复治疗，目前多以针灸、推拿、中药等为主要治疗方案，虽然方法多种多样，但其核心机理仍是以中医理论为指导思想。

2 针刺治疗在吞咽障碍康复中的应用

针刺是吞咽障碍康复的重要组成部分。黄伟星[10]等通过系统回顾Meta分析发现，针灸结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍具有良好疗效，在临床总有效率、洼田饮水试验得分及VFSS评分等方面，针灸结合康复训练较单纯康复组优秀。提示针刺在脑卒中吞咽障碍治疗领域具有举足轻重的作用。并且不论是针对吞咽功能[11-12]、生活质量[13]还是误吸发生率[14-15]等方面，针刺疗法都表现出来显著的治疗效果。近年来功能磁共振研究的广泛深入，逐渐阐明了针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的中枢作用机制[16],并且有研究表明针刺可以修复受损神经，改善吞咽相关肌群功能[17]，对吞咽各期均有不同程度的良性影响。这些研究为奠定针刺在吞咽障碍康复中坚实理论基础做出了卓越贡献。

针刺对改善脑卒中后吞咽功能具有良好效果，纵观文献发现，多种操作方案均对吞咽功能具有改善作用[18]。目前常用的针刺治疗方案包括头针、项针、舌针、咽部针刺等。

2.1 头针治疗

头针是指应用普通针灸针在头部特殊部位取穴进行针刺的治疗方法，常用头针治疗脑卒中后吞咽障碍的取穴方案包括：顶颞前斜线下2/5(双)、顶颞后斜线下2/5(双)，结合额中线治疗。临床多采用透穴刺法，以60次/min以上的速度快速捻转。如杨春光[19]等通过临床研究，观察头针对吞咽功能障碍的临床疗效。结果发现，头针配合吞咽训练可以产生协同作用，主要表现在头针结合吞咽训练可以提高脑卒中后假性球麻痹吞咽功能。周震[20]等选用头针配合体针疗法，对60例吞咽障碍患者进行临床观察，结果头针配合体针的疗效明显优于对照组。

2.2 项针治疗

项针疗法治疗吞咽障碍最早由黑龙江中医药大学高维滨教授所提出，他创新性的总结并提出来了“供血”“吞咽1”“吞咽2”“治呛”“治反流”“提咽”“发音”等新穴[21-26],根据神经解剖确定腧穴位置,又根据作用与功效命名,例如“供血”新穴,在风池穴下1.5寸处,其下解剖为椎动脉处,针刺风池、供血两穴,采用电针治疗,可增加椎动脉的血流,改善脑供血,故此命名;又如“治呛”新穴,位于舌骨及甲状软骨上切迹之间,针刺入后经皮肤,甲状舌骨正中韧带,舌骨会厌韧带达会厌,此穴针刺后不留针,旋即取出,治疗效果显著,可治愈患者饮水呛咳的症状,故命名为“治呛”。现代研究发现针刺项部以上穴位可以刺激附近走行的迷走神经、舌咽神经感觉纤维，从而使神经兴奋性提高，有利于神经突触的快速重塑，进而实现已受损的吞咽反射弧功能重建。胡天俊等[27]利用Meta分析评价项针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，结果发现项针具有良好的临床疗效。蔡国峰[28]等应用交叉电项针治疗脑出血后气管切开插管并吞咽障碍患者，治疗4周后应用洼田氏饮水试验、临床肺部感染评分(CPIS)等评价治疗效果，研究发现交叉电项针治疗具有明显改善作用，能够促进脑出血后气管切开患者肺感染恢复。通常这类患者多数带有气管插管，并常合并咳嗽反射障碍。临床及上述文献研究均发现，项针针刺对脑卒中不论是真性还是假性球麻痹，均存在较好疗效，并且如果在针刺同时配合吞咽相关康复训练，患者功能障碍改善将更加良好，预后也将大大改善。

2.3 舌针

舌针治疗以舌部取穴，通过刺激舌体不同部位，可以改善局部血液循环，增加脑血流量，促进病灶区域侧枝循环建立。同时可以通过刺激舌部感受器，进而刺激中枢神经系统。此机制有利于吞咽反射弧的重建。李慧玲等[29]观察吞咽障碍治疗仪结合舌针治疗脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效。研究结果显示，治疗组患者总有效率为90.80%，显著优于对照组(82.76%)。提示舌针结合吞咽障碍治疗仪对中风后吞咽障碍患者的临床疗效确切。而且有研究发现，舌针对于环咽肌失弛缓型吞咽障碍的临床疗效显著，优于单纯导管球囊扩张术治疗，差异有统计学意义[30]。临床中也发现，应用舌针一方面可以改善口腔期吞咽功能，同时对环咽肌失弛缓改善较好，希望将来可以开展规模较大的RCT试验，验证舌针在吞咽障碍中医康复领域的作用。

2.4 通关利窍针刺法

“通关利窍”针刺法是石学敏院士创立的以“调神导气,滋补三阴,通关利窍”为治疗原则,能有效治疗中风后假性延髓麻痹,可明显改善患者的构音障碍、言语障碍、吞咽障碍、舌体活动度及患者整体神志状态,提高患者的生存质量的一种针刺方法。其以内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风为穴位主方，并且配合标准的针刺操作手法[31]。张丹[32]观察“通关利窍”针刺法配合康复训练治疗缺血性中风后吞咽障碍的临床疗效，研究纳入205例患者，治疗组采用“通关利窍”针刺法配合康复训练治疗，对照组仅单纯采用康复训练治疗。各组在接受治疗4周后、治疗结束5个月后分别进行吞咽功能相关评价，结果提示在短期疗效和远期疗效方面，“通关利窍”针刺法配合康复训练均要比单纯的康复训练表现良好，并且针刺配合康复训练可以提高脑梗死患者生活质量。

2.5 其他

除上述针刺方案之外，临床也常常采用特定穴治疗，如《针灸资生经》云：“廉泉，主舌下肿难言，舌纵涎出……上气，呕沫，舌根缩急，下食难”。故局部多采用廉泉、金津、玉液、外金津、外玉液、人迎和风池[33]等，取得良好效果。其次，芒针治疗也应用于吞咽障碍康复过程中。如王再岭应用芒针弯刺天突穴治疗吞咽障碍，与常规毫针针刺双侧风池、通里，配合上廉泉、水沟穴进行比较，采用标准吞咽功能评价量表(SSA)、改良Bathel日常生活能力评价量表(MBI)进行临床疗效评价，结果提示芒针弯刺天突穴均有良好表现[34]。也有学者应用眼针治疗吞咽障碍[35]，亦收到满意疗效。

并且临床为了保证疗效的可靠性，各医家多采用针刺结合康复治疗的方法，同时也可以结合一些理疗的手段，如低频、中频或者吞咽治疗仪等。

2.6 针刺治疗脑卒中吞咽障碍中的一些方法学经验

2.6.1 多数方案要求取穴达到一定深度，以保证其疗效

针刺治疗吞咽障碍除选用上述方案，还多采用局部取穴原则，选取诸如廉泉、风池、风府、崇骨穴[36]等，不论是采用头针、项针、舌针、通关利窍针刺等针刺方案，还是采用局部腧穴，每种方案都有其具体取穴深度、角度等的要求，这也是各家各派针刺治疗的不传之密。并且随着信息技术时代的发展，也有更多的专家学者关注并认识到了这个问题，如白晶等[37]就进行了不同深度针刺廉泉穴对吞咽障碍的临床疗效的观察，将111例观察病例随机分为廉泉单针浅刺组、廉泉单针深刺组及廉泉加旁廉泉多针深刺法，治疗14 d后进行结果分析，提示多针深刺由于单针深刺，单针深刺优于单针浅刺。陈幸生等[38]采用深刺风府穴进行临床研究，风府穴进针深度可达45～70 mm，患者针刺局部有酸胀感，或者存在触电感时，不可再进针，当立即缓慢退针。研究结果发现，深刺风府穴治疗可以改善脑卒中患者的吞咽功能，其临床疗效要显著优于常规操作。吴伟凡等[39]也探讨了深刺治疗对吞咽困难的影响。他采用内大迎穴深刺，结果发现深刺内大迎的针刺法，对脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效显著优于传统针刺法。

2.6.2 在针刺方案选择上，多数医家十分重视分期治疗的策略

随着对本病认识的不断加深，发现，在吞咽障碍不同分期存在机制多样的功能障碍特点，并且，由于脑损伤部位及程度的不同，患者临床表现及预后也千差万别。所以临床中要求我们不光要辨病治疗，更要因人、分期治疗。

陆彦青[40]认真分析脑卒中后吞咽障碍的临床表现，尝试应用分期针刺的方案治疗吞咽障碍，分别观察了应用分期针刺法和普通针刺法对脑卒中后吞咽功能的影响，结果显示分期针刺组总有效率为 83.3%，分期针刺与普通针刺经秩和检验，两组存在显著性差异，尤其是在吞咽障碍咽期阶段，分期针刺法明显优于常规针刺。孔令常[41]等也观察了采用吞咽分期针刺法治疗对脑卒中后吞咽障碍，通过对比分析分期针刺与普通针刺对脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效，结果发现针对脑卒中患者的吞咽功能障碍，分期针刺法可以提高患者临床疗效，改善吞咽功能，并且优于常规治疗组。吴林[42]也进行了吞咽障碍分期针刺与普通针刺的对照研究，以洼田饮水试验评分及标准吞咽功能评估(SSA)评分作为疗效评定标准，研究结果发现，针对脑卒中后吞咽功能障碍，分期针刺疗法较常规针刺法疗效更加可靠。

以上这些研究都表明如果对吞咽障碍进行分期针刺治疗，可以很大的提高临床疗效，临床观察发现尤其是针对于以口腔期和咽期吞咽功能障碍为主的患者,针刺治疗具有良好地治疗康复作用。

3 中医推拿治疗在脑卒中吞咽障碍中的应用

中医推拿疗法是在中医理论指导下，以舒筋活络，柔痉宣痹为治疗原则，以调整吞咽功能为目的，在舌骨周围直接行推拿手法操作，有利于增加患者咽部本体觉的输入，进而提高咽反射，并且可以调节舌咽神经、迷走神经和舌下神经的功能，提高吞咽过程中食团对中枢神经的刺激作用，从而改善吞咽过程中下颌、软腭及舌的控制能力。危静[43]等总结推拿治疗吞咽障碍方法：(1)按揉患侧和健侧的风池、翳风穴，以酸胀感为度，之后按揉廉泉穴；(2)甲状软骨周围小肌群的按揉。操作，拇食指轻轻按揉位于舌骨下方，气管周围的小肌群，按揉8～10 min之后，然后在拇指放置于舌骨处，同时拇指向上向后持续按压数秒，再摩擦甲状软骨到下颌之间皮肤;(3)按揉舌体。在施术过程中，术者一手带上一次性乳胶手套，同时嘱患者配合，用柔和的力捏揉、按压和推拉舌体，做上、下、左、右、回缩、前伸的运动；(4)震颤软腭，通过手指快速而小幅度震颤，使软腭小幅度提升，同时应注意避免患者发生不适反应。并通过临床研究发现应用此法并结合康复训练可以明显改善假性球麻痹导致的吞咽障碍。楚云杰[44]等选用推拿手法: 取坐位, 按揉法放松颈部前后肌群5～10 min；俯卧位,滚法于背部督脉及双侧肾腧穴5～10 min；之后再选取风府、廉泉以及双侧的天突穴、地仓穴、下关穴、颊车穴、风池穴等，之后施以点法、按法、揉法，每穴2～3 min。并应用临床研究的方法，发现针刺结合推拿手法可以显著提高脑卒中吞咽障碍患者吞咽相关肌群表明肌电的均方根振幅(RMS)和中位频率(MF)，改善吞咽功能。

4 中医中药在脑卒中吞咽障碍中的应用

1986年全国中华中医学会制定的《中医病中医诊断、疗效评定标准》里中风中经络的辨证分型，共分为5个证型：肝阳暴亢证、风痰阻络证、痰热腑实证、气虚血瘀证、阴虚风动证。而脑卒中吞咽障碍的中医症候分型一直未见统一版本。但是有研究显示脑卒中后吞咽障碍以风痰阻络证、气虚血瘀证较为多见，而肝阳上亢证、痰热腑实证、阴虚风动证则相对少见。证型分布与患者年龄、性别、吞咽功能及营养状况关系不大，而与病程却有紧密联系，急性期以肝阳暴亢证、阴虚风动证、痰热腑实证为主，恢复期以风痰阻络证、气虚血瘀证为主。由此可见，随着时间的推移，疾病的发展，中医证型也会有相应的变化[45]。提示在临床诊疗过程中，必须因时、因地、因人进行辨证，根据证型变化及时调整治疗方案方位上策，这也是“三因学说”的再次体现。

风痰阻络多以二陈汤、半夏白术天麻汤合解语丹、候氏黑散等为主方，辨证加减治疗，以达到祛风通络的目的。如成金汉应用二陈汤为主方，随证加减，治疗有效率达到87.5%，优于对照组60%[46]。银蔷蔷等观察应用半夏白术天麻汤合解语丹结合针刺治疗缺血性中风后吞咽障碍效果良好,可显著改善吞咽障碍症状、提高生活质量[47]。

气虚血瘀证多以古方补阳还五汤加减治疗，以达益气活血之目的。孔慧[48]研究发现，补阳还五汤能显著改善中风球麻痹患者的吞咽能力，总有效率为90%。

急性期肝阳上亢证多选用天麻钩藤饮加减[49]治疗，痰热腹实证可以应用星蒌承气汤加减[50]治疗。阴虚风动者多选用镇肝熄风汤等加减治疗[51]。

中药治疗对脑卒中吞咽障碍在临床上收到满意疗效，但是仍有很多问题需要解决，各研究缺乏标准评价方案，对本病病因病机仍缺乏统一认识，故今后仍需进一步努力，提高中医中药治疗本病的疗效，获得广大患者及医务工作者的认可。

综上所述，中医康复在吞咽障碍康复领域具有广泛应用前景，其疗效亦被广大医务工作者及患者接受。随着近年来对疾病的不断认识，在传统中医治疗框架下，提出来许多具有创新性的，疗效可靠的新的理论及方案，极大的丰富了中医康复理论。但是目前我们在建立系统性中医康复理论方面仍显不足，针对脑卒中吞咽障碍的康复理论仍停留在各家学说水平，尚缺乏各疗法之间的横向对比，也缺乏具体针对某一期障碍的纵向观察，也未形成科学、有机、合理的符合中医理念的针对吞咽障碍病因、病机、治则、转归等等问题的整体辨治思路。更未形成较广泛的临床专家共识，这就导致许多人士对中医康复的怀疑。因此，在辨病与辨证结合基础上，详细分析脑卒中吞咽障碍各期特点，有针对性地采用相应治疗方案，可能是中医康复的未来趋势。