加减胃苓汤治疗慢性荨麻疹经验举例

李家兴,聂振华

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津市中医药研究院附属医院,天津300120)

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应,临床表现为大小不等的风团伴瘙痒,可伴有血管性水肿,其中风团每周至少发作2次,持续时间≥6周者称为慢性荨麻疹。

1 研究现状

目前荨麻疹的病因病机尚不明确,现代医学认为其可能与感染、变态反应、假变态反应和自身反应等有关。肥大细胞在其发病中起关键作用,其活化并脱颗粒,导致组胺、白三烯、前列腺素等释放,是影响荨麻疹发生、发展、预后和治疗的关键。临床中慢性荨麻疹病情反复发作,迁延难愈,给患者带来很大的痛苦。现代临床常用的一线治疗方案首选第2代非镇静或低镇静抗组胺药,包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奥洛他定等,治疗有效后可逐渐减少剂量,以有效控制风团发作为标准。为提高患者生命质量,慢性荨麻疹疗程一般≥1个月,必要时可延长至3～6个月或更长时间。考虑不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异,对常规剂量治疗1～2周后仍不能有效控制症状者,可选择更换药物或在患者知情同意的情况下增加2～4倍剂量,或联合抗白三烯药物治疗,特别是对非甾体抗炎药诱导的荨麻疹患者。

2 临床经验

临床治疗时发现多数慢性荨麻疹患者口服抗组胺药并不能有效控制病情,或稍减药量即反复发作。由于荨麻疹是皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应,常见水饮与痰湿之舌象,具体表现为水滑苔或“半夏线”。吕永赟[1]认为,舌象呈现水滑表示有水饮,可用五苓散。张苍[2]研究发现,对太阳表虚水饮证的慢性荨麻疹使用五苓散疗效显著。黄煌教授认为,舌边两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线称“液线”,多见于半夏体质,故又称“半夏线”,常见于肝气郁结和痰湿之证[3]。

笔者认为,临床中痰饮与水湿都属于水液代谢异常,不可分而论之,对此类型的慢性荨麻疹可用五苓散合半夏剂治疗。边天羽教授依据胃苓汤创制加减胃苓汤,由胃苓汤加半夏、黄芩、栀子,去厚朴组成。其药物组成为：泽泻9g,猪苓9g,茯苓9g,白术9g,桂枝6g,苍术9g,陈皮9g,甘草片6g,法半夏9g,栀子9g,黄芩片15g。全方具有健脾除湿、祛寒止痒的功效,主治全身慢性瘙痒性皮肤病,包括泛发性湿疹、痒疹、赫氏红糠疹、瘙痒症、泛发性神经性皮炎等。其中茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水;苍术、白术、半夏、陈皮健脾燥湿;桂枝温中通阳,助水湿运化;黄芩、栀子清热利湿,制诸药温燥太过;甘草调和诸药。临床常用于治疗全身渗出性或浮肿性水肿,口干而不欲饮,腹胀,小便不利,大便泄泻。聂振华教授依据多年临床经验认为,加减胃苓汤对治疗慢性荨麻疹亦有很好的疗效,临床常见的水滑或“半夏线”舌象均可使用。

3 验案举例

(1)患者,男,41岁,2018年9月26日初诊。主诉：周身出现风团伴瘙痒,病情反复发作20余年,皮肤划痕征(+)。曾在院外服用盐酸左西替利嗪、富马酸酮替芬等药物进行治疗,未能痊愈,病情反复发作。刻下症：口干而不欲饮,小便可,大便溏泄黏滞。舌淡有齿痕,苔薄白略腻,可见“半夏线”,脉沉滑,按气口九道脉、膀胱脉浮滑有力。给予加减胃苓汤治疗。处方：泽泻9g,猪苓9g,茯苓9g,白术9g,桂枝6g,苍术9g,陈皮9g,甘草片6g,法半夏9g,栀子9g,黄芩片15g,荆芥6g,防风6g,14剂。水煎服,每日1剂。2018年10月10日二诊：自述服药后风团偶有散发,瘙痒明显减轻,大便较前成形,睡眠及精力改善明显。舌象“半夏线”变浅。脉沉滑,效不更方,14剂。2018年10月24日三诊：自述已10d以上未见风团。舌淡红,苔薄白,“半夏线”消失。继用前方7剂巩固治疗。

(2)患者,男,37岁,2018年8月29日初诊。主诉：周身出现风团伴瘙痒,反复发作6 个月,皮肤划痕征(+)。曾在院外服用盐酸左西替利嗪、氯雷他定、富马酸酮替芬等药物进行治疗,病情仍反复发作。刻下症：口干而不欲饮,心烦,失眠,脱发,小便黄,大便两日一行。舌苔薄黄,根部略腻,舌面可见“半夏线”,脉沉滑略数。给予加减胃苓汤治疗。处方：泽泻9g,猪苓9g,茯苓9g,白术9g,桂枝6g,苍术9g,陈皮9g,甘草片6g,法半夏9g,栀子9g,黄芩片15g,黄柏6g,薏苡仁15g,14剂。水煎服,每日1剂。2018年9月13日二诊：自述服药后瘙痒减轻,小便增多,心烦失眠好转。舌苔薄白,“半夏线”变浅,脉平。效不更方,14剂。2018年9月27日三诊：荨麻疹已痊愈。

(3)患者,女,27岁,2018年7月27日初诊。主诉：周身出现风团伴瘙痒,反复发作4 个月,皮肤划痕征(+)。曾在院外服用疏风清热中药治疗,病情缓解不明显。刻下症：小便不利,大便黏滞。舌暗苔水滑,伸舌时有清稀唾液沿舌面下流,脉沉弦滑数有力。给予加减胃苓汤治疗。处方：泽泻9g,猪苓9g,茯苓9g,白术9g,桂枝6g,苍术9g,陈皮9g,甘草片6g,法半夏9g,栀子9g,黄芩片15g,肉桂3g,14剂。水煎服,每日1剂。2018年8月10日二诊：自述偶有散在风团,瘙痒减轻,二便可。舌薄白,水滑舌象消失。继用前方巩固7剂。