小建中汤治疗心悸的临床体会※

赵亮亮,朱明军,孙 阳,张晓燕

(河南中医药大学,河南 郑州450046)

1 传统医学对心悸的认识

心悸指患者自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证。临床多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而诱发[1]。心悸首见于《伤寒杂病论》中有关“心下悸”“心中悸”“惊悸”的描述,病因除虚劳外主要受惊吓、水饮、汗后受邪等因素影响。《诸病源候论》曰：“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉,致令心气不足,因为邪气所乘,则使惊而悸动不定。”认为惊悸与受风、虚劳有关[2]。《肘后备急方》提出“虚悸”,即因虚损引起惊悸,同时精神因素亦可导致惊悸。《备急千金要方》中远志汤治中风心气不定惊悸;茯神汤治大虚惊悸;补心汤治心气不足惊悸汗出;大镇心散治心虚惊悸;小镇心散治虚悸恐畏怵惕而惊等,对后世学术发展有积极意义[3]。朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰,《丹溪心法》云：“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸。”“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止者,痰因火动。”程国彭《医学心悟》曰：“惊者,惊骇也。悸者,心动也。恐者,畏惧也。”张景岳将惊悸证分为3 种：脏腑精气不足,心脾气血本虚,心虚血少。唐容川在《血证论·卷六·怔忡》中明确指出怔忡是失血、有瘀所致,心血虚则神气失守,是以心悸跳动不安,因而引起心悸。气虚则营血运行不畅,久之形成瘀血内停,是本病的常见原因。

2 小建中汤治疗心悸的组方机制及现代药理学研究

小建中汤有关心悸的条文在《伤寒杂病论》中有“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”“虚劳里急、悸、衄、腹中疼、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥,小建中汤主之。”在小建中汤的临床表现中,出现心悸的病因病机关键为脾胃虚弱,中焦气血生化乏源,导致上焦气血及心血皆不足,心脉失其所养,故而悸动不安。脾胃乃后天之本,人体气血生化之源,《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”中焦脾胃运化水谷产生精微物质,在心气的作用下,奉心化赤而为血液。若脾胃虚弱,精微物质产生较少,心血化生减少,心血难以充盈,心气不舒,进而出现心悸、气短等症状[4]。本方由桂枝汤倍芍药加饴糖组成,其中桂枝、生姜性辛温,甘草、饴糖、大枣性甘温,合用能辛甘化阳;白芍与甘草、饴糖、大枣合用可酸甘化阴,平衡阴阳,鼓舞脾胃生发之气。诸药配伍,共奏和中补虚、调和气血之功。现代药理学研究表明,饴糖主要成分为麦芽糖,同时含有维生素B2、维生素C、脂肪、蛋白质和烟酸等,具有滋润、止咳、止痛的作用;桂枝具有增加冠状动脉血流量,改善微循环的作用[5]。戴淑萍等[6]在动物模型试验中发现,白芍具有抗心肌缺血、抗血栓的作用。生姜中含有的生姜醇提取物具有芳香辛辣的特性,对心脏有直接兴奋作用[7]。大枣有抗氧化、抗缺氧、抗血脂等作用[8]。桂枝与甘草合用可以明显缩短大鼠心律失常持续时间,具有抗心律失常作用[9]。

3 典型医案

患者,女,52岁。主诉：感冒1个月余,反复发热,汗出,咳嗽。曾在当地卫生院口服西药,症状控制不佳,遂至县人民医院就诊,经抗生素、退热等对症治疗,发热控制可,但仍有汗出,咳嗽,纳差;后至临县人民医院住院治疗,发热、咳嗽等症状基本控制。现症见：患者精神差,心悸,饮食减少,身体消瘦,卧床休息,无法劳动,偶有呃逆,小便可,大便不易解。舌质淡,苔白腻,脉沉细弱。心电图检查示心肌缺血。方用小建中汤加半夏治疗。组方：桂枝15g,白芍30g,生姜10g,大枣4枚,炙甘草10g,麦芽糖50g(替代饴糖),清半夏30g。5剂,水煎服,早晚各服用1次。5d后二诊：患者精神好转,心悸减轻,饮食增加,呃逆消失,但仍感乏力,无法劳动。方证对应,嘱患者服用小米加山药粥,守前方加人参片6g,7剂。三诊：患者服药后精神基本恢复正常,已能劳动,心悸消失,饮食基本恢复正常。舌质淡红,苔薄白,脉沉细,较前有力。考虑患者胃气已伤,嘱其停服汤药,改服用健脾丸合桂附地黄丸改善预后。服药2周后复查心电图显示无异常表现,心悸等症状消失,胃气恢复,饮食正常,已能正常生活和劳动。

按语：患者为中年女性,素来胃肠虚弱,体形消瘦,中气不足,气血生化乏源,卫外不顾,易得外感,后因多次采用大量抗生素治疗导致胃气受损严重,脾胃升降失常。脾气不升,胃气不降,导致气血不足,心脉缺乏营养,心血不足,故心悸、全身乏力、纳差等。给予小建中汤加半夏治疗,以升清降浊,恢复中焦脾胃升降气机,使机体气血生化有源,从而临床症状消失。

4 体会

小建中汤在临床中多被用于治疗消化系统疾病,关于治疗心悸方面的报道较少。临床实践证明,只要符合心脾两虚、气血不足型的心悸可考虑采用小建中汤加减治疗。尤在泾认为：“欲求阴阳之和者,必求于中气;求中气者,必以建中也。”但凡患者出现以脾胃虚弱、中气不足为基本病机的疾病皆可考虑用此方治疗,体现了“异病同治”的原则。另外,方中饴糖的使用必不可少,因其甘温之性,有温补脾胃、生化气血之功,对疾病治疗的效果至关重要,需给予重视。