浅析常用治泻五法

陈 玥,刘成帅

(山东中医药大学,山东 济南250355)

近年来,由于工作压力增加、生活作息及饮食不规律等原因,泄泻的发病率逐年增高。中医对泄泻的治疗有独特疗效,在临床治疗中受到越来越多医师及患者的青睐。笔者将近年来辨证治疗泄泻的常用治法整理汇总,介绍如下。

1 温中止泻法

脾胃虚寒,胃肠消化道功能低下,或脾失健运,或胃腐熟功能降低,或小肠泌别清浊失常,或心火不能下温关元,致使小肠温煦异常,均可引起下利清水、腹胀等以虚寒之象为主的泄泻。治疗应以辛、甘、温、燥之品为主药进行配伍,采用温脾阳、健脾气、强心火等对证治疗措施。《伤寒杂病论》言：“自利不渴,属太阴……当温之,宜服四逆辈。”明确了温中止泻的治疗方法。现代临床亦有所应用,如王道坤教授使用温中健脾、行气化湿的温中止泻汤治疗虚寒型慢性结肠炎、肠易激综合征等疾病[1];宋淑芬[2]采用参苓白术散合温肠止泻汤治疗由轮状病毒引起的小儿秋季腹泻;林洁等[3]运用温中和胃汤治疗脾胃虚寒型慢性非萎缩性胃炎疗效颇佳。

2 泻心消痞法

痞指中焦不能沟通上下而产生的堵塞,心下痞病位在脾胃。脾胃居中焦,为阴阳升降之枢。枢纽升降失常导致寒热互结则成痞证,因此痞证常伴有泄泻。治疗常以辛、温、燥、苦、寒之品为主药进行配伍,具有寒热并用、补泻兼施、消除痞满的功效。痞证伴有不同程度的泄泻,在《伤寒杂病论》中有明确的阐述,常见有以下3种情况。

2.1 寒热错杂之痞证 《金匮要略》中记述肠鸣与恶心呕吐并见,采用半夏泻心汤治疗;《伤寒杂病论》言：“伤寒五六日,呕而发热者……但满而不痛者,此为痞。柴胡不中与之也,宜半夏泻心汤。”症见腹胀,但满而不痛、恶心、呕吐、下利、舌苔腻微黄及寸脉浮等。王艳军[4]采用半夏泻心汤治疗脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎,临床疗效显著。范晋文[5]采用半夏泻心汤治疗糖尿病性胃轻瘫,证实其可有效控制血糖水平,恢复胃肠蠕动和吸收能力,临床效果显著。张高峰等[6]研究半夏泻心汤对因急危重症脓毒症引发的胃肠功能障碍有缓解和治疗作用。

2.2 水热互结之痞证 症见腹胀不适,晨起口中有异味。饮食不化而常有痰饮水湿存在,症见胁下有水气,腹中雷鸣,下利,常用方有生姜泻心汤。以生姜等宣散祛湿之品宣散水气,和胃降逆,配合辛开苦降之半夏、黄连、黄芩,以及补益脾胃之人参、大枣、甘草,共同发挥健胃散饮、消痞、利水行气的功效。梁艺钟等[7]研究表明生姜泻心汤对功能性消化不良具有改善症状、提高胃动力的作用。巴文晓[8]运用椒目丸治疗水热互结型肝硬化腹水,给予分消水热之法以减轻腹水,缓解症状,恢复肝功能。

2.3 胃气虚弱之痞证 症见每日泄泻,津液丧失严重,恶心呕吐或伴久治不愈的口舌生疮。此为浮火不生脾土,气力衰少。治疗应重用补益脾胃之甘草、党参,配合辛开苦降之品,使中焦得以健运,则下利消。于焕英[9]采用自拟健脾和胃汤治疗小儿脾胃虚弱型厌食症,其中阴虚者加入石斛,胃气虚弱者加入黄芪,能有效改善患儿症状。脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎及逆转慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生等疾病运用香茶花芽汤治疗有确切疗效[10]。

上述3种情况虽均有痞满,但治法不同,辨证治疗则痞满消而呕利自止。

3 通下里实积滞法

通下里实积滞法常以甘、温、平或苦、寒、咸之品为主药配伍,以消食化积,攻积导滞,用于治疗因宿食积滞、腑气不通而实邪内结引起的泄泻。

3.1 食积内停之泄泻 多由饮食不节、暴饮暴食所致。如《素问·痹论》曰：“饮食自倍,肠胃乃伤。”常见症状有腹胀痛,下利酸臭,或发热,或化生痰湿,脉浮滑数。饮食不节导致气机运行不畅,脾胃运化不及则食物停滞为食积。常以消食药为主药,如山楂、炒莱菔子、神曲、麦芽、谷芽等,配伍理气、化湿、清热之品,如陈皮、茯苓、连翘、枳实、黄芩等,以消食化滞,理气和胃。小儿食积常伴有痰热,治以保和丸,其食积又常与肝、脾、胃等脏腑有关,可针刺足三里、内庭、阴陵泉、四缝等穴。食积咳嗽者治以消积止嗽汤[11]。

3.2 热结旁流之泄泻 症见大便乍难乍易,小便不利,燥屎内结,热结旁流。“旁流”是现象,“热结”是本质。治以苦寒、泄热之品,如大黄、芒硝、玄参等;配伍行气、活血祛瘀之品,如枳实、厚朴、桃仁、川芎等,以达到泄热破瘀、推荡积滞的目的。非典型的热结旁流易与肠中湿热相混,临床中需要仔细诊断[12]。肠道手术后,患者常出现多日不排便、肛门重坠、排便恶臭等症状,常规治疗收效甚微,杨玉刚[13]以热结旁流证为出发点,给予大承气汤治疗,临床疗效显著。

4 温阳固脱法

临床中温阳固脱法常与收涩固脱法并用。患者泻下日久不愈,脾肾虚寒,以致大便滑脱不禁,使用赤石脂禹余粮汤为代表的收涩止泻剂以治标,并使用四神丸等温阳固脱剂以治本,或使用标本兼治的真人养脏汤。彭洪亮[14]运用香砂六君子汤合加味四神丸治疗肾阳虚型慢性结肠炎,温肾固脱效果良好。若伴有脾肾阳虚型顽固性泄泻,用四逆汤合四神丸加味治疗[15]。在治疗过程中应当严格遵守医嘱,减少油腻、生冷食物的摄入。

5 利小便以实大便法

《伤寒杂病论》言：“利复不止者,当利其小便。”常用于脾胃阳气不足,水谷不分,水液走大肠而引发泄泻,治疗常以甘、淡之品为主药,并配伍辛温发散之品,代表方为五苓散。张妙兴[16]认为,利小便是恢复小肠分清泌浊及膀胱气化功能的主要方法。小肠湿盛,清浊不分,不仅发生大便泄泻,还会引发失眠等以水液代谢失常为病机的疾病。大小便通畅互相为用,若小便发生病变,可以通畅大便而使小便恢复正常。如尿路结石、肉眼血尿导致的大便不通,治疗以通肠道为主,利小便排石为辅[17]。

6 小结

“脾胃虚弱,百病由生”。脾胃的升降在泄泻治疗中起着至关重要的作用。上述5种治法在遣方用药时以脾胃为本,并在中医整体观念的指导下,兼顾其他脏腑。内里虚寒以温阳健脾为主要治疗思路;寒热虚实错杂治疗则以泻心汤为主;里实积滞以承气汤为主方;久泻难愈必责之于肾,小便与大便相互为用是“从阴引阳,从阳引阴”的具体体现。按照“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则,脉证结合,如《难经》记载：“右寸以三菽之重,左寸以六菽之重,右关以九菽,左关以十二菽之重,双尺以十五菽之重取之。”若泄泻见六部脉某一部脉或几部脉异常,如尺脉重按乃得,则沉为在里、在脏;若浮取即得、有力,则在腑,无力则为浮火,或双手脉对比强弱以辨虚实表里。同时配合推拿、针灸、耳穴等中医疗法,充分调动经络脏腑之气,使泄泻的治疗得到事半功倍的效果。