从脾胃论治心悸验案1则

周 波,张其梅

(天津中医药大学第一附属医院,天津300300)

心悸是指患者自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证[1],又称“心动悸”“惊悸”等,病名最早出现于《伤寒杂病论》。张其梅主任医师从业于天津中医药大学第一附属医院心血管科20余年,临床经验丰富,擅治心血管方面疾病。现介绍张其梅主任医师运用中医辨证思维治疗心悸医案1则。

1 病因病机

心悸多因体虚、感邪、情志不畅所致,病位在心,与脾胃密切相关。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者,复从胃,别上膈,注心中。”脾经支脉从胃分出,穿过膈肌与心经衔接,即心与脾胃在经络循行上相互连通。心主血,“血者水谷之精也,源源而来,而实生化于脾”,故心脏功能的发挥有赖于脾胃的供养,当脾失纳运,子病及母,则心无所养发为心悸;或脾胃升降失常,气机不畅,痰湿积滞,阻遏脉络,血脉不利,心脉不畅,最终发为心悸。

2 治疗方法

心悸为本虚标实之证,临床上年轻患者多因起居无常、饮食不节发病,证型以气血亏虚、痰瘀互结者多见。治病必求于本,李丹溪言：心悸当责之虚与痰,治则宜攻补兼施,扶正兼以祛邪。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃运化正常,则心神得以温养,邪气不得侵犯。故治疗当以健脾胃为要,而二陈汤能健脾和中,燥湿化痰,达到气行则痰无所生、气畅则血行脉中之目的。张其梅主任医师临床治疗心悸多以二陈汤化裁调治脾胃,复其化源,以健中焦,气畅则血行,使痰瘀自除,心神自安,心悸自止。

3 典型病例

患者,女,48 岁,因“心慌间断发作3 个月”于2017年11月2日就诊。自诉3个月前劳累后出现心慌心悸,时发时止,发作时偶伴胸闷,无明显胸痛、喘憋,休息后可缓解,平素气短,乏力,手足微凉,既往体健。刻下症：心慌,气短,乏力,口苦,手足微凉,纳少,不欲食,夜寐欠安,多梦,小便可,大便黏,1～2 日一行。舌暗红,边有齿痕,苔黄腻,脉滑,偶有歇止。血压118/82mm Hg(1kPa=7.5mm Hg);心率每分钟89次;听诊：双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心音可,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双下肢不肿;查心电图示窦性心律,偶发房性期前收缩;心脏彩超示左室假腱索。

张其梅主任医师四诊合参,诊断为心悸,证属心脾两虚,兼痰热瘀滞。治以益气健脾,宁心安神,兼行气活血,清热化痰,拟用二陈汤加减。处方：陈皮10g,法半夏10g,茯苓10g,白术10g,丹参15g,砂仁6g(后下),煅龙骨15g(先煎),煅牡蛎15g(先煎),黄连片3g,竹茹10g,枳壳10g,炙甘草10g,7剂。水煎服,每日1剂。二诊：患者诉心慌、心悸症状缓解,乏力、气短较前好转,纳可,夜寐安,二便调,舌暗红,边有齿痕,苔薄白,脉细。血压118/79mm Hg,心率每分钟72次。前方去黄连、竹茹、枳壳,加党参片10g,当归15g,服药半个月病愈。

按语：本医案中患者久劳伤脾,脾宜升则健,胃宜降则和,脾失健运,水湿内生,凝聚生痰化热,阻遏气机,气血运行不畅,心神失养,导致心悸、夜寐欠安等症状,结合舌脉,辨为心脾两虚证,兼见痰热瘀滞。治以行气健脾,化痰祛瘀。方中法半夏利二便而祛湿,陈皮通三焦而理气;佐以竹茹清热化痰,枳实行气消痰,凉温相配,理气和胃,使痰随气而去;黄连味苦,性寒,可升可降,入心与胞络,《神农本草经百种录》载“凡药能去湿者,必增热,能除热者,必不能祛湿。惟黄连能以苦燥湿,以寒除热”,故加入少量黄连以除邪实;茯苓、白术渗湿健脾,以杜绝生痰之源;丹参入心包络破瘀,血热而滞者宜之,砂仁辛温芳香,治一切之气,两者气血并治,使气畅瘀化,心气平和;炒神曲健脾和胃,消食导滞,配以煅龙骨、煅牡蛎共奏宁心安神之功。二诊中实邪已祛,治法以健脾养心为主,加入党参、当归补气和血,以巩固根本,正气存内则邪不可干。