“附子”小议(二)

马俊杰

(山西省首钢长治钢铁有限公司医院,山西 长治046031)

笔者临床常见慢性虚寒体质患者,经查阅大量资料及古人的诊治用药特点,研究门纯德老前辈的用药特点、临床思维及火神派扶阳理念后,发现其均以运用肉桂、干姜、附子等见长,认为阳气为机体之根本。门纯德老前辈擅用附子治疗疑难杂病,并且首先提出“兴阳法”,将其广泛运用于治疗临床各系统疾病[1]。门纯德老前辈认为兴阳即振奋机体阳气,从而达温经祛寒通络之功,其擅用热药(主药即为附子)治疗疾病。机体阳气耗损与人们的生活习惯、饮食习性及环境因素等有很大关系。耗损机体阳气的常见原因如下：①现代人们多嗜食生冷寒凉之品,夏天食用生冷瓜果菜蔬,使用空调,冬天亦食用寒凉生冷之品,损耗机体上中二焦阳气。②现在医疗条件便捷,人们稍有不适则大量使用抗生素,造成抗生素的滥用与耐药细菌的产生。中医认为抗生素其性寒凉,若使用不当可直接伤伐机体阳气。③用药不准确,服用清热类药物攻伐机体阳气。清·陈修园认为“宁事温补,勿事寒凉”,其理念值得人们深思。④现代人们生活节奏加快,易感疲劳与精神紧张。中医认为“阳气者,烦劳则张”。过度工作,使阳气不能很好地回归本位,不能内收,造成机体阳气耗散。⑤先天不足、房事过劳、非时作息、心性内乱等均可造成心肾之阳的耗损[2]。《黄帝内经》认为：“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”今阳气被诸多因素损耗,不但不能发挥固卫肌表的正常功能,更无力攻伐邪气,祛邪愈病。这也是门纯德老前辈重视阳气,倡导兴阳、扶阳,常用附子等温热药的原因。

机体患病并非单纯因痰、湿、瘀等致病因子引起,先有机体阳气虚损,而后有外邪或内生之邪侵袭,导致脏腑气机紊乱,病变百出。如《黄帝内经》言：“正气存内,邪不可干。”李中梓在《内经知要》中言：“阴主内守,阳主外护,阳密于外,则邪不能相侵,而阴得以固于内也。”说明阳气固密,在外邪气无以入侵,在内脏腑精气平静不乱,人体可以维持正常的生理状态。心血管疾病患者多因心阳受损,而引发水湿、痰饮、寒瘀等阴邪伤害,进而加重心阳损伤。笔者认为,心阳受损为冠心病的基本病机,临床治疗该类患者多以真武汤及破格救心汤为主,再根据临床证型加减应用瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤或枳实薤白桂枝汤等。风湿免疫系统疾病患者,如类风湿关节炎等,其病机为正虚卫外不固、感受外邪,导致邪气痹阻经络,久则犯及筋骨、脏腑。笔者治疗该类患者多采用温阳补火之法,再予以祛风除湿、化痰行瘀等法宣痹通络,如乌头汤合独活寄生汤、当归四逆汤合乌附麻辛姜桂汤、麻黄附子细辛汤合防风汤等。另外,该类疾病引发的疼痛也多以温散结合其他治法为主。代谢综合征是以糖代谢异常、脂类代谢异常、水电解质代谢异常及嘌呤代谢异常而造成的糖尿病、高脂血症、高血压病及高尿酸血症,不但直接引发患者痛苦,更是心脑血管疾病的潜在危险因子,且日趋年轻化。笔者认为该病蔓延主要是由于人们缺乏运动(直接导致阳气失运)与嗜食油腻肥甘之品(阻塞阳气升发运转)所致,病机为阳气虚损、痰湿寒瘀偏盛,且与脾肾阳虚关系密切。笔者治疗多以真武汤合保和丸、真武汤合苓桂术甘汤、四逆汤合柴平汤等为主,并嘱咐患者养成良好的饮食习惯与生活习惯等。

临床在应用温热药时,还需辨阴阳、明主证。只有在明确患者阳气不足,有畏冷、肢凉、口淡不渴、小便清长、脉沉迟、舌苔发白或水滑齿痕等阳虚征象时方可应用。另外,运用附子、肉桂、干姜等温热伤阴之品时一定要顾及人体之阴,注意搭配以免阳气潜藏,否则不但容易引动相火而致浮火上炎,更易加重上火的症状。现举3例如下。

(1)患者,男,51岁。3年前在本院确诊为冠心病,经扩张冠状动脉血管、活血、改善微循环等治疗后出院,出院后服用酒石酸美托洛尔片、辛伐他丁片、阿司匹林肠溶片及单硝酸异山梨酯片等药物治疗,但仍然时常感到胸闷气短,动则气喘,偶尔胸痛。遂求中医药调理治疗。刻下症：患者面青发黑,嘴唇舌底青紫,常年四肢发冷,小便频数清长,大便溏薄,平时多汗,易感冒,常感疲乏伴头晕失眠。舌质紫暗,苔水滑边有齿痕及瘀斑,脉沉细无力。给予破格救心汤与血府逐瘀汤加减治疗。处方：附片30g(先煎),人参片10g,山萸肉30g,干姜10g,炙甘草15g,龙骨、牡蛎、磁石各30g(先煎),白芷、威灵仙、九节菖蒲(三者合用代替麝香)各10g,桃仁、红花各12g,川牛膝15g,枳壳10g,赤芍、生地黄各12g,醋柴胡10g,谷芽、麦芽各20g,7剂。水煎服,每日1剂。药后诸症皆减,随症加减再服7剂后全身不适症状消失,嘱其注意饮食与生活调理,换季时可再服几剂改善体质。目前患者各方面功能皆佳,逐渐停止服用西药。

(2)患者,女,38 岁。2 年前发病,家人搀扶其就诊。自诉左下肢后外侧放射性疼痛,日轻夜重,痛甚彻夜难眠;腰部可见轻微叩击痛,直腿抬高试验阳性,俯仰转侧皆不便,发病前有抬重物史,并常躺卧沙发。舌质紫暗,后有瘀斑,舌下脉络稍粗发紫,舌苔微白腻,脉沉涩。腰部CT 显示腰椎生理曲度严重改变,伴腰骶椎关节严重变形。给予当归四逆汤合真武汤加减治疗。处方：木通12g,当归15g,桂枝12g,白芍12g,牛膝15g,茯苓10g,苍术、白术各10g,木瓜15g,独活10g,附片30g(先煎),薏苡仁20g,炙甘草6g,5剂。水煎服,每日1剂。服药后诸症减轻,仍感左脚后跟发凉,着地偶尔疼痛。上方稍微加减续进10剂。服药后行动自如,基本恢复日常生活和工作。嘱其平时工作注意姿势,躺卧以硬板床为主,注意腰腿部保暖等。现活动正常,未复发。

(3)患者,女,40 岁。3 年前家庭随访检测血压在150/100mm Hg(1kPa=7.5mm Hg)左右波动,形体肥胖,偶尔头晕,乏力,未引起重视,自服硝苯地平缓释片,服药后血压下降不明显,出现头晕目眩,胸闷心悸,伴有下肢凹陷性水肿,检查心、肾功能正常,遂求诊于本门诊部,进行中药调治。该患者除上述症状外,伴懒动少言,纳可,大便稀溏。舌质淡,微胖嫩,苔白腻带水滑,脉沉细。给予真武汤、附子理中丸、平胃散等加减治疗。处方：附片20g(先煎),茯苓、苍术、白术、白芍各15g,干姜10g,人参片6g,陈皮12g,法半夏10g,炒谷芽、炒麦芽各20g,川牛膝15g,炙甘草10g,5剂。水煎服,每日1剂。药后诸症减轻,血压在140/96mm Hg左右波动,上方稍微加减续进10剂,并嘱其饮食清淡、适当运动等。随后血压为130/86mm Hg,诸症基本消失。目前血压基本平稳,无其他不适。