穿支皮瓣移植修复小腿及足踝部软组织缺损的疗效观察

高 健

（抚顺市第二医院，辽宁 抚顺 113001）

随着交通的不断发达，小腿及足踝部软组织损伤已经成为骨科常见的一种外伤，由于该部位的局部软组织较少，严重受伤的患者病情复杂，若不及时处理容易形成慢性骨髓炎，病情预后不佳[1]。常规的局部皮瓣转移或是单一游离皮瓣移植，受到供区的限制，临床效果始终不满意。而面积超大或超宽的软组织缺损由于覆盖困难，使用常规的血管吻合组合皮瓣或是巨大联合皮瓣修复，手术难度和供区损伤难度均较大，手术的风险也明显增加[2]。我院为提高小腿和足踝部软组织缺损患者的临床疗效，对既往收治的32例患者进行了穿支皮瓣移植，收获了满意效果，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年1月至2017年6月我科收治的小腿远端及足踝部皮肤和软组织缺损32例为研究对象，其中男21例，女11例；年龄16～53岁，平均（32.5±5.3）岁；交通伤19例，机器伤7例，火器伤4例，其他2例；合并神经血管15例，其他部位骨折12例，脑外伤6例，骨缺损5例，血气胸4例，骨盆骨折2例，膀胱损伤2例。其中创面急诊一期修复8例，延期手术修复24例。

1.2 方法：术前根据患者的损伤部位、形状、大小选择适宜部位的皮支皮瓣，采用多普勒血管探测仪对皮支血管穿出点，皮瓣轴线以伸膝位以内踝前缘到股骨内侧髁连线。手术前现将患者的皮瓣后缘皮肤剪开，并从筋膜处进行层面分离，找出从内侧肌间隙。将比目鱼肌和趾长屈肌间隙发出的胫后动脉作为穿支皮支血管，并将其分离至胫后动脉，注意切勿将所有肌膜剔除。对皮支的管径与肌间隙上下穿支血管升降支进行吻合，并对隐静脉和隐神经血管网对穿支血管的吻合情况进行查看，适当对皮瓣的方向与面积进行调整。若皮瓣上含有上下穿支血管吻合网，则根据患者的受损情况选择是否切取静脉和隐神经，降低供区的损伤。旋转皮瓣以覆盖创面，到达蒂部后保留一定的宽度筋膜蒂，保证静脉回流，防止多度牵拉。在予以岛状皮瓣时，血管蒂周围的筋膜组织要保留至少2 cm，转移过程中防止蒂部受压，如有必要则可经皮下隧道进行转移，蒂部旋转角度最大为180°[3]。供区的皮瓣若继发创面则要用中厚皮片进行覆盖，若创面不及5 cm则直接进行缝合。术后对皮瓣进行保暖，予以抗生素抗感染，皮瓣覆盖部位的敷料应当开窗随时观察皮瓣的血运情况。

2 结 果

32例患者手术均成功，皮瓣移植面积3 cm～15 cm×6 cm～11 cm，穿支血管外径1.0～2.0 mm，血管蒂处于内踝上方3.6～22.5 cm处，术后皮瓣全部存活，创面Ⅰ期愈合，随访7个月～7年后，皮瓣无臃肿、质地柔软，肤色与周围组织无明显差异，小腿与足踝外形正常，功能正常。

3 讨 论

胫后动脉的上半部分处于比目鱼肌的深处，下半部分处于腓肠肌内侧缘和趾长屈肌的间隙中，位置交浅，显露容易。肌间隙穿支从胫后动脉发出5～7支，其中2～4支占比达70%，约55%在小腿中1/3处，45%在小腿下1/3处[4]。穿支通过深筋膜后可分为短细升支和粗长降支、水平支，穿支直径0.5～2.0 mm，蒂部长0.5～2.0 cm，是为移植后的皮瓣提供血运的基础。有学者指出通过彩色多普勒超声检查胫后动脉内踝上穿支血管发现，内踝上4～18 cm的胫后动脉包括49支穿支血管，皮支动脉内0.6～1.8 mm，大部分集中在内踝上4～7 mm的穿支血管有28支，其中还包含大皮支。短细升支和粗长降支、水平支交错形成纵向的“链型”隐神经营养血管网丛，为皮瓣提供血供和营养。

通过本次研究，我们发现，对小腿和足踝部软组织缺损患者进行皮瓣移植的优势包括以下几点：①该术式简单易操作，对患者的损伤较小；②皮瓣血管蒂的位置表浅且容易转位和切取；③保护小腿的主要血管，即便是胫后动脉主干存在损伤仍然能进行穿支皮支皮瓣移植；④由于各降支、升支从穿支升支与穿支降支发出，所以通过吻合能形成完整的纵形皮支链，保证血运的供应，所以在进行皮瓣截取时刻通过血管吻合网的方向进行设计，无需再剥离隐神经及大隐静脉，降低了对供区的损伤[5]；⑤若截取的皮瓣面积较大同时携带隐神经及大隐静脉，可将隐神经近端和创面皮神经做缝合，在一定程度上起到营养皮瓣神经的效果。胫后动脉穿支皮支皮瓣的切取尽量靠近深筋膜以浅表的位置，最大限度的不伤及供区部位的深筋膜，降低供区的并发症率，达到最佳的修复效果。穿支皮支皮瓣通过穿出点时要带少量的深筋膜，目的在于降低穿支的损伤，而该深筋膜可以是完全游离或部分游离[6]。

综上所述，穿支皮瓣移植修复小腿和足踝部软组织缺损的效果可靠，手术简单易行，能有效减轻供区与受区的损伤均减小，值得临床推荐。