同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补治疗重型颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水的临床疗效分析

赵 林

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

颅脑损伤是临床常见的一种创伤性疾病，占全身损伤的15%～20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤合并存在，多见于交通肇事，器具打击，高空坠落等[1]。1960年我国首次制定了“急性闭合性路脑损伤的分型”标准并多次修订后完善，此标准根据患者颅脑损伤后生命体征、昏迷时间及阳性体征等将其分为轻、中、重三型。重型颅脑损伤是指患者伤后呼吸、脉搏、血压、体温有明显改变，意识障碍程度逐渐加重或者再次昏迷，昏迷12 h以上，有明显的神经系统阳性体征。重型颅脑损伤的患者往往存在广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内大面积血肿、脑干损伤、弥漫性轴索损伤等，患者病情极其危重，大部分患者需要急诊行大骨窗去骨瓣减压清除颅内积血、降低颅内压以挽救患者生命。虽然手术能减少患者的病死率，但患者术后颅骨大面积缺损，并有部分患者出现脑积水，影响患者的预后。重型颅脑损伤术后颅骨缺损合并脑积水的传统治疗方法是先给患者行脑室-腹腔分流术，术后3～6个月待患者膨出的脑组织恢复正常后再行颅骨修补[2]，按照这个方案需要两次手术，不仅增加了患者的痛苦而且有可能错过颅骨修补的最佳时机。我科通过同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补治疗重型颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水的患者取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科2014年1月至2016年12月通过同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗的重型颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水的患者共31例。其中男19例，女12例；年龄21～67岁，平均（47.5±6.2）岁；损伤原因：交通肇事伤17例，高空坠落伤9例，高空坠物砸伤4例，器具打击伤1例。

1.2 方法：所有患者全部采用全身麻醉，取仰卧位，选用经前额穿刺侧脑室前角法，以手术侧冠状缝前1 cm，中线旁开2.5～3 cm为穿刺点。沿标记线切一约3 cm切口，用颅骨钻钻孔一枚，电凝后切开硬膜，将分流管穿刺针平行于矢状面，垂直于两外耳道假想连线穿刺，待脑脊液流出后拔出针芯，引流管置入侧脑室前角3～6 cm，引流管的另一端与分流阀相连后将分流阀置于皮瓣下，然后将腹腔分流管经耳后、颈部、腋前线的皮下隧道穿过，观察引流管末端有无脑脊液流出。在腹部切一小切口，将引流通畅的腹腔分流管末端放入腹腔内约10 cm，缝合固定。引流脑脊液，降低颅内压，待脑组织恢复到骨窗边缘后，沿原手术切口切开头皮，分离皮下组织及腱膜层，暴露颅骨边缘，将塑性的钛网对位后固定，放置引流管，缝合后加压包扎固定。

1.3 观察指标：根据GCS评分标准，评定患者术后效果，GCS评分大于13分为优，9～12分为良，＜8分为差。根据GOS评分标准随访后将患者的长期预后分为良好、中残、重残、植物生存及死亡5个等级。

2 结 果

所有患者术后优10例，良16例，差4例，总优良率87.1%。

所有患者随访6个月，良好13例，中残11例，重残5例，植物生存1例，死亡1例。

所有患者术后切口感染1例，术后2个月引流管堵塞1例。

3 讨 论

重型颅脑损伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术后脑积水的原因有：①脑内小的血肿及损伤的脑组织肿胀，使脑脊液循环通路受压，脑脊液循环障碍。②蛛网膜下腔出血造成蛛网膜粘连并堵塞蛛网膜颗粒，致使脑脊液吸收障碍。同时积血经脑脊液循环进入脑室系统，刺激脉络丛和室管膜，使脑脊液分泌增多。③手术后颅骨缺损，颅内的生理平衡被破坏，脑组织随着体位及大气压的变化出现摆动，脑脊液的产生、吸收及循环受到影响。④颅脑损伤后脑组织对其产生的炎性反应更加敏感，脑脊液的产生和吸收平衡出现紊乱[3-4]。脑组织的最佳恢复时间是伤后的3个月内，如不进行早期分流，患者高颅压，导致脑组织受压，缺血、缺氧，神经功能受到不可逆的损伤，严重者还可能使脑组织疝到骨窗内无法回复而坏死。

脑室-腹腔分流术是治疗重型颅脑损伤术后脑积水的常用手术方式，对减轻颅内压，促进脑组织恢复疗效显著。颅骨修补能减少患者脑组织膨出及缺少颅骨保护造成的危害，同时可以保持正常颅内压，维持颅内环境稳定，减少颅内出血及癫痫的发生[5]。进来很多研究也表明，同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补是治疗重型颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水的有效手段[6]。本组研究中，此手术方式的总优良率达87.1%，随访后的长期预后满意。

术后引流管堵塞是常见的并发症之一，本组中有1例患者术后出现引流管堵塞，因此要把握好手术时间，前期可以先行外引流或者腰大池引流来减轻脑积水，待脑脊液检验指标符合后再行脑室-腹腔分流。另外尽量减少腹部切口活动性出血也是减少引流管堵塞的措施之一[7]。

综上所述，同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗重型颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水临床效果显著，改善患者预后，能减轻患者痛苦，安全有效，值得临床推荐。