盆底超声评估产后女性肛提肌损伤研究进展

易 梅，胡 兵

(三峡大学附属仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

肛提肌损伤(levator ani muscle injury， LAMI)主要由妊娠和分娩导致，损伤形式主要为肛提肌与耻骨下支及骨盆壁连接处撕脱、肛提肌断裂等，引起肛提肌收缩功能障碍,若不及时诊断和早期处理，极可能引起女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction， FPFD)。FPFD主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse， POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)等。研究[1-3]显示，LAMI后发生POP和SUI的风险增加。盆底超声是LAMI的首选检查方法。采用超声早期诊断LAMI对临床预防FPFD及做出相关临床决策具有重要意义。

1 肛提肌的解剖及功能

女性盆底是一个复杂而精细的整体，主要由盆底肌肉、筋膜和韧带等组成。1994年DeLancey[4]提出阴道三水平理论，认为肛提肌群是盆底最重要的支持结构，其生物力学特征与盆底功能密切相关。肛提肌起自盆腔侧壁的肛提肌腱弓，并向内下走行至直肠壁、肛尾韧带、尾骨及会阴中心腱，形成“U”形襻，将直肠、阴道及会阴体牢固地悬吊于耻骨上。根据肌纤维起止和排列不同，肛提肌群被分为耻骨直肠肌(puborectalis， PR)、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌等，前两者的复合体又称为耻骨内脏肌。盆底超声主要观察耻骨内脏肌。肛提肌群主要功能为封闭盆底和支撑盆腔脏器(如子宫直肠等)，维持盆腔脏器正常位置，通过对尿道、阴道、肛管的括约作用，控制排尿、排便及分娩等生理活动。维持肛提肌群正常功能对女性健康有重要作用。

2 LAMI的高危因素及研究意义

研究[5-6]报道，经阴道分娩是LAMI发生的独立危险因素，尤其经阴道分娩的初产妇及有产钳助产、胎头吸引史的孕妇，而第二次阴道分娩发生新的LAMI风险较低(0.9%)。Caudwell-Hall等[7]对844名初产妇进行前瞻性研究，认为产钳助产、第二产程延长、产时肛门括约肌撕裂等均为肛提肌撕裂的影响因素，但尚未发现肛提肌不可逆扩张的危险因素。Garcia-Mejido等[8]认为新生儿体质量增大是自然分娩中LAMI最重要的危险因素。此外，部分学者[8-10]认为产妇年龄、体质量指数、妊娠时腹内压增高、胎儿头围、硬膜外麻醉、家族史及种族差异等也与LAMI有关。因此，对具有高危因素的产妇，临床应给予重视及定期随访。

产后妇女LAMI是FPFD的重要影响因素。Skinner等[11]认为经阴道分娩后LAMI与FPFD引起的临床症状、生活质量及心理问题有一定关系，而最近Yu等[1]的一项前瞻性研究否定这一观点，认为虽然39% POP患者存在LAMI，但LAMI并非影响POP患者生活质量的独立危险因素，与Endress等[12]研究一致。Friedman等[13]认为LAMI(诊断比值比为2.76，P<0.01)是POP术后复发的重要危险因素。对于LAMI与FPFD及其引起的身心问题是否具有相关性有待进一步研究。

3 超声诊断LAMI

目前认为盆底超声是LAMI的首选检查方法。

3.1 二维超声检查 目前盆底二维超声主要用于观察前、中、后盆腔内三种状态下(静息状态、瓦氏动作、缩肛状态)各脏器的移动度。二维超声诊断LAMI的研究报道较少。有学者[14]认为，PR完全性损伤后，经阴道腔内二维超声主要征象为静息状态下PR与骨盆内侧壁分离(直接征象)，断端呈楔形、损伤处呈低回声或回声紊乱、PR中后部明显增厚(间接征象)；缩肛动作下，PR与骨盆内侧壁分离更明显(直接征象)，PR腹侧部分无增厚或增厚不明显、向头腹侧运动幅度减低(间接征象)。其中PR与骨盆内侧壁分离具有较重要意义，可能与LAMI好发于PR骨盆内侧壁的附着处(前部)有关[15]，PR断裂后，裂孔内脏器及周围结缔组织失去正常支持固定作用而疝入损伤处。有学者[16]测量正常未孕女性静息及缩肛状态下PR前、中、后部的厚度及增厚率，发现双侧PR前部增厚率均大于同侧中部和后部，这可能与LAMI好发于PR前部有关[15]；但完全性LAMI后，肛提肌与骨盆内侧壁失去连接而无牵拉作用，肌肉回缩而导致肛提肌中、后部增厚，与正常未孕女性肛提肌增厚部位不同。另有学者[17]尝试以二维超声测量正中矢状切面肛提肌裂孔前后径，并预测LAMI，发现最大瓦氏动作下肛提肌裂孔最小前后径的临界值为6.0 cm，故将其>6.0 cm定义为肛提肌裂孔扩张，6.0～6.5 cm为轻度扩张，>6.5～7.0 cm为中度扩张，>7.0 cm为重度扩张。Pineda等[18]也支持这一结论。二维超声可以根据肛提肌裂孔最小前后径衡量LAMI，可能与其决定三维超声中产生最小轴向平面有关。对于肛提肌局部增厚、肛提肌与骨盆内侧壁分离及肛提肌裂孔最小前后径≥6.0 cm的患者，临床应给予早期干预。

3.2 三维超声检查 常规三维超声主要从矢状、冠状及横切面观察LAMI，通过对三维结构进行不同层面及角度剪切而生成新的平面图，显示ROI的立体形态和内部结构。目前三维超声常以横切面作为代表观察肛提肌裂孔结构。2005年Dietz等[19]观察未婚妇女静息与瓦氏动作状态下常规三维超声测量的左右两侧肛提肌厚度、面积和肛提肌裂孔前后径、横径、面积等的变化，发现肛提肌裂孔面积变化最有意义，未孕妇女静息状态下肛提肌裂孔面积约6.34～18.06 cm2(平均约11.25 cm2)，瓦氏动作下约6.00～36.00 cm2(平均约14.05 cm2)。据报道[20]，经阴道分娩孕妇最大瓦氏动作时肛提肌裂孔面积较小更易导致LAMI。正常妇女最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积会增大；合并LAMI后，因肛提肌裂孔不同程度扩张，裂孔面积增大更明显。国外学者[21]认为可将最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积≥25 cm2定义为裂孔扩张；而张新玲等[22]认为最大瓦氏动作下正常中国人肛提肌裂孔面积<20 cm2与POP无相关，可能与不同种族盆底解剖功能存在差异有关。通过进一步深入研究并细化不同种族的已知超声指标，有可能提高LAMI诊断率。

近年以常规三维超声为基础的断层超声成像(tomographic ultrasound imaging， TUI)技术已逐渐用于诊断LAMI。TUI采集和获取容积数据后，按照预先设定的图像数目和间距显示检查部位的一系列平面，与CT和MRI类似。目前已有较多研究将TUI技术用于诊断LAMI。Turel等[23]认为TUI技术诊断LAMI准确率较高。Dietz[24]尝试将TUI技术用于诊断LAMI，并测量肛提肌缺损的深度与宽度；TUI时，以最小生殖裂孔前后径为基准线，2.5 mm为间距，于基准线下方5 mm至上方12.5 mm获得8个平面，并用缺损评分(0～16分，即8个平面上双侧均无损伤至双侧均有损伤)来确定缺损深度及测量最大缺损宽度，由此量化评价LAMI程度，发现这些量化指标与POP有一定相关性，而与SUI无明显相关，提示这些量化指标不仅有助于确定疾病的发病机制，还可能在疾病预测和早期预防中有价值。2011年Dietz等[25]报道，在TUI 8个平面中，若3个或3个以上连续断层平面中表现为肛提肌回声连续性中断，即可诊断为LAMI。有学者[26]以同样方法诊断LAMI，发现在静息状态与最大缩肛状态下诊断LAMI有很好的相关性，但对于有FPFD趋势者，于最大缩肛状态下诊断更有意义。Lai等[27]比较TUI技术与常规三维超声诊断LAMI的差异，发现两种检查技术具有较高一致性，可将LAMI深度≥7 mm作为诊断POP的临界值。另有学者[28]认为肛提肌尿道间隙(levator-urethra gap， LUG)亦有助于诊断LAMI，TUI 8个平面中有连续3个或3个以上存在LUG≥25 mm即可诊断为LAMI，且LUG法诊断LAMI的准确率较TUI定性分析法更高，因此，联合应用TUI定性分析法和LUG法可进一步提高LAMI的诊断率。

3.3 超声弹性成像技术(ultrasound elasticity imaging, UEI) 近年来，UEI发展迅速，能更全面显示、定位病变和鉴别病变性质，已成为临床研究热点。其原理是以外力施加一定激励后，组织内部发生不同程度变形；通过将弹压前后回声信号的移动幅度变化转化为实时彩色图像，得到组织弹性分布图。目前UEI已广泛用于浅表器官、腹部、妇产及肌骨等临床领域，但对肛提肌弹性的研究报道较少，且尚无明确诊断标准。Xie等[29]用实时组织弹性成像(real-time tissue elastography, RTE)评价无LAMI的POP患者肛提肌弹性评分，发现RTE可以在肛提肌形态改变前评估肛提肌弹性功能变化，提示其可能成为早期诊断LAMI的方法。2018年Xie等[30]又以RTE评价20例Ⅱ度POP的妇女(POP-Q评估系统)肛提肌弹性评分，发现凯格尔运动后弹性评分增高。RTE有可能成为评估FPFD物理治疗后盆底功能恢复的重要方法，但具体肛提肌弹性评分临界值还有待大样本多中心研究。实时剪切波弹性成像(real-time shear wave elastrography, SWE)因无需压力、安全无创、快速实时、全幅定量的优势而被用于研究盆底功能。Aljuraifani等[31]以SWE评价泌尿生殖括约肌的功能，证实SWE评估盆底肌群功能具有可行性。国外学者[32]观察正常非孕女性在静息和瓦式动作下肛提肌的弹性特性，发现瓦式动作后肛提肌杨氏模量较静息状态增加2倍以上，左右侧肛提肌弹性变化无差异。刘娟等[33]对不同方式分娩(自然分娩组、经阴道产钳助产组、选择性剖宫产组、未育组)初产妇于产后以SWE分别测量PR静息及最大缩肛状态下的杨氏模量值，并计算最大缩肛状态与静息态的差值，发现选择性剖宫产对PR的弹性及收缩功能具有一定保护作用，而经阴道产钳助产更易损伤肛提肌弹性及收缩功能。SWE在早期诊断LAMI及早期预测盆底功能障碍方面有较高价值。

4 展望

对于产后妇女早期预防FPFD，LAMI不可忽视。目前临床诊断LAMI仍以超声为主。常规三维超声和TUI技术对LAMI已有较成熟的诊断标准，但诊断的LAMI大多数是已发生形态异常改变后，难以对肛提肌早期收缩功能下降进行评估。能否在肛提肌形态异常改变之前找到准确易行的超声弹性指标用于早期诊断LAMI还需进一步研究。