中药治疗黄褐斑验案三则

陈桂英

黄褐斑多见于＞25岁女性，表现为颧颊部黄褐色或深褐色斑片，多呈对称性分布，无自觉症状，日晒后可加重。其病因尚不明确，现代医学认为与基因遗传、紫外线照射、性激素水平变化、屏障功能被破坏及局部炎症反应等相关[1]。此症虽多无其他主观症状和全身不适，但因影响容貌，常使患者产生焦虑、自卑等情绪，进而出现烦躁、失眠、月经紊乱等症。西医目前尚无确实有效的治疗方法，而中医药治疗在临床中每获良效，未来有广阔的发展前景[2]。笔者用中药辨证施治，取得了较好的效果。现报告如下。

1 病案1

王某，女，28岁，小学教师，2017年3月初诊。诉两年前怀孕后出现面部褐斑，并随孕期增加逐渐加深，产后曾有所减轻，后因带小孩等琐事与家人产生矛盾，心情欠佳，且小孩夜间哭闹影响睡眠，色斑再次加重。曾用过各种面膜敷帖，口服维生素C、维生素E等，均无明显效果。来诊时面颊及眼眶周围可见大片黄褐色斑块，月经常后错，有时超过一周，有轻度痛经，睡眠差，性情烦躁易怒。患者体形偏瘦，舌质暗红、苔少。辨证为肝郁血瘀，治以疏肝解郁、活血祛瘀，方用血府逐瘀汤加减，药用柴胡、桃仁、红花、益母草各9 g，香附、白术各10 g，当归、川芎、赤芍、茯苓各12 g，丹参15 g，1剂/d水煎分3次温服，5剂后色斑较前淡化，继服5剂，斑块明显缩小，颜色变浅，月经按时来潮，以上方减去桃红，改赤芍为白芍12 g，加鸡血藤15 g，再服10剂后色班完全消退，心情舒畅，月经按时来潮，失眠、痛经症状也明显减轻。

《外科正宗》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。本例患者孕期发病，为阴血下聚养胎，不能上荣于面，肌肤气血失和而致。产后阴血须化生乳汁，加之忧思抑郁，劳倦伤神，失于调养，使得阴血不足，肝气郁结失于调达，气血运行不畅，血滞不华，瘀结于上，故黑斑加重。治疗时先以血府逐瘀汤合用香附、丹参、益母草活血祛瘀、疏肝理气，使气血通畅，瘀滞渐除，后期减去桃红、赤芍，加用鸡血藤、白芍，以滋阴养血调肝，使瘀去新生，阴血得以荣养面络，故黑斑渐消。方药正中病机，方取得痊愈之功。

2 病案2

孙某某，女，35岁，农民，2015年7月初诊。五年前，面部出现褐斑，外出涂防晒霜、每天使用面膜坚持多年亦无减轻，曾行血常规、肝肾功能等多项检查均无异常。近一年，褐斑明显加重，来诊时面颊、眼眶周围及唇周均可见暗黑色斑块。平时月经正常，经前略有乳房胀痛，经行即消失。患者体态偏胖，活动后易出汗，舌淡红、苔薄白。辨证为肝郁脾虚，以逍遥散加味疏肝健脾，方用蝉蜕3 g，柴胡、陈皮、山楂、白芷、荆芥各9 g，白术、当归、白芍各12 g，茯苓15 g，1剂/d水煎服，连用6剂后色斑减退，遂用此方坚持服用一月余，褐斑逐消退，仅颊部略有浅褐色斑点。

《诸病源候论·面黑皯候》云：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑皯”。此患者平时有经前乳胀，乃肝气不舒、气机失畅。肝气横逆犯脾，脾失运化，痰饮内生故体态虚胖，伤及脾阳故气虚易汗。患者常于田间劳作，汗出当风，风邪客于营卫，肌肤气血失和，脉络失养而致面部色斑。治疗时以逍遥散加减，方中当归、白芍、柴胡疏肝养血，调和营卫；白术、茯苓、陈皮、山楂健脾除湿，合白芷、荆芥、蝉蜕祛风透疹，全方共奏疏肝健脾养血、祛风和营透疹之功，使肝气舒解，脾气得升，气机调和，血荣于面，阴翳自除。

3 病案3

卢某，女，43岁，农民，2018年9月初诊。近两年，面部出现褐斑并逐渐加重，来诊时面颊两侧及鼻根处皮肤见深褐色斑片，状如蝴蝶，面容削瘦，其他无明显不适。23岁生育第一胎，其后流产3次，最近一次流产为五年前，孕40余天药流后出血不净再行清宫术，之后月经量较前明显减少，3 d即净，经前常有心烦失眠、乳房胀痛，经行后减轻，周期尚正常。一直用避孕套避孕。半年前开始在美容院做面膜等治疗，店主给过患者多张中药处方在药店自购煎服，之后色斑略有淡化，但患者自觉效果不佳，遂来就诊。笔者查看药方，均为桃红四物之类滋阴活血方剂。综合各项征侯及生育史后，辨证为肝郁兼肾虚，以逍遥散合六味地黄汤加减，方用柴胡、白术各9 g，紫河车、当归、白芍、熟地、茯苓、山药、山茱萸、鸡血藤、丹参各15 g，枸杞子30 g，1剂/d水煎分3次服用。3剂后色斑即较之前变浅，因患者要外出打工，遂将以上药方带走在外自行购药，后电话随访告知服药20 d后褐斑基本消除，月经量也较以前增多。

《素问·六节脏象论》有云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之出也”，肾藏精、主生殖，肝藏血、主疏泄，肝之疏泄与藏血依赖肾阴的滋助。房劳多产，耗伤气血，损伤肝肾，使精亏血少，气血不调，面部失荣而生黑斑。本例患者即因多次流产耗损精血，伤及肝肾所致，肾水不足，肝木失养，疏泄失职，遂有经量减少，经前乳胀及心烦失眠等症侯。治疗以当归、熟地、山药、山茱萸、紫河车、枸杞养血滋肾填精，柴胡、白芍、鸡血藤、丹参养血调肝，白术、茯苓健脾以滋肾源，全方养血调肝、滋补肾精，使得精血充沛，肝气调达，经络疏浚，血荣于面，色斑渐除。方中紫河车一味，现有报道认为其具有抑制黑色素水平，调节激素分泌之功，但笔者认为临床应用时还须遵循中医辨证施治原则，不宜滥用。

4 讨论

中医认为本病起因与情志不调、房室不节、多产多育有关，内在病理不外肝脾肾三脏功能失调。现代中医皮肤病学将其病机归纳为脏腑失调、气血失和、经络失疏、六淫侵肤。临床中中药治疗多采用活血袪瘀、滋阴养血、疏肝补肾等方法，现代医学有研究表明此类方药可通过改善雌激素水平[3]、抑制细胞内黑色素刺激素水平等起到袪斑作用[4-5]。近年有学者总结了中外期刊中有关中医药治疗黄褐斑的报道，从大量临床实践中发现本病与中医肝脏密切相关[6]，从肝论治黄褐斑在各类医学期刊也多有报道[7-8]。

笔者在临床中也观察到，此症患者多有肝气郁结征候，因女性重视容貌，即使平日乐观开朗之人，患病后也会产生自卑心理。而肝主情志，又藏血、主疏泄，情志不舒，肝气郁结，疏泄失职，则致气血失和，肌肤失于濡养。故临症多以肝失调达，气血瘀滞，阴血失养为主要病变。

文中三例患者年龄、职业、病因各不相同，但都可察肝郁气滞征侯，治疗时均以疏肝养血为重，依症分别合用袪瘀、健脾、补肾之剂，均取得显著的疗效。中医治病重在辨证施治，病案3中患者卢某，来诊前曾服用桃红四物汤多日，无明显效果，系因该患者有明显肾精不足征侯，而此方虽有滋阴养血之功，但药量不够，且桃红之类本易伤及阴血，故方药未生填精补血之功而收效不佳。即使桃红四物为本病常用方剂，也屡有治验报道，但若药症不符，验方也不能生效，故临床用药必须重视辨证论治。因本病患者多无其他明显症状，辨证时须细心观察，体形面色舌象均应仔细审察，耐心询问病史以得到患者忽略的有效信息，综合辨治。

综上所述，只有辨证准确，用药得当，方能切中病机而消除病症。