卒中单元在脑卒中患者居家养老服务中的应用

符秀梅 龙登毅 王建强 陈 艳

本文研究了卒中单元在脑卒中患者居家养老服务中的应用，以探讨老年脑卒中患者的居家养老服务模式问题。脑卒中是造成老年人半失能、失能甚至死亡的我国临床常见病、多发病之一，复发率、致残率均很高，给患者及家属带来很大的痛苦和极大的人力与经济负担[1]。2000年初《英国医学杂志》应用循证医学手段评价卒中单元是目前治疗脑卒中疾病最有效的方法[2]。所谓卒中单元是针对急性脑卒中患者综合性治疗和康复的医疗单元[3]，我们尝试将患者的管理延续到出院后的家庭治疗、社会保健，并拓延到居家养老，形成卒中管理的社会系统工程，即广义的卒中单元[4]。通过卒中单元在脑卒中患者居家养老服务的实践运用，为完善脑卒中患者医养结合居家养老服务模式的构建提供经验借鉴。

1.卒中单元模式的管理机制

研究卒中单元应用到脑卒中患者的居家养老中，强调对脑卒中患者的全面药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复、健康教育以及居家照护。医生、护士要接受有关脑卒中和康复的专业化培训,患者、陪伴家属及护工也应进行相关知识的教育和培训[5]。因此科学的规范化管理是卒中单元顺利实施的必要条件。针对老年脑卒中患者的需求和卒中单元的特点，海南省干部疗养院(海南省老年病医院)制定了以养护主管(护士担任)为负责人，由多学科多专业人员组成服务养护小组，为居家养老的老年脑卒中患者提供多方位的康复治疗及生活照护。

2.卒中单元在脑卒中患者居家养老服务中实施

2.1 卒中单元的信息化建设 卒中单元应用到脑卒中患者居家养老，具备“医院-卒中单元-患者(家属)”的信息联动平台很重要。通过信息化的网络连接，脑卒中患者的关键信息在不同服务提供者之间及时准确地传输，促进医疗人员、护理人员及护患人员之间的沟通与协作，促进医疗护理资源、养老照护资源以及脑卒中患者资源的共享，同时实现多级分诊，双向转诊，拓展养老服务范围[6]。

2.2 卒中单元的团队组成 卒中单元是由专科医师、专业护士、心理医师、物理治疗师、语言康复师和护工组成的多学科、多专业的有机整体，要求具有完整的医疗措施，其中包括内科、护理、理疗、职业训练以及与护工之间的合作[4,7]。我们通过实践探索，认为老年脑卒中居家养老服务的卒中单元人员组成可采用如下模式：组长：养护主管。成员：医生、理疗师、护理人员(护士、家庭护理员)、营养师、其他辅助人员(针对特殊需求者，如宗教)。

2.3 卒中单元的服务内容 根据老年脑卒中患者自理能力的程度，我们分为三个层级提供对应的医疗护理服务，分别为自理老人和轻度依赖患者；中度依赖患者；重度和完全依赖患者。服务内容包括康复治疗、生活照护、精神文化活动、心理辅导等,构建“多层次，多元化”的服务内容。根据老年脑卒中患者病况、自身需求和家庭需要，卒中单元具体实施如下：①老年脑卒中患者出院前，由养护主管组织确定针对患者的卒中单元服务人员，由卒中单元服务人员对患者进行评估，共同制定个性化的居家养老服务方案；②养护主管负责患者回归家庭后个性化居家养老服务方案的严格实施，及时联系医院与患者及家庭，如安排医生、护士、护工服务时间和服务内容；当患者病情恶化时，启动绿色通道，快速就诊，将患者直接转回我院治疗；③与社区医疗养老机构合作，与患者建立家庭医生服务关系(每位患者的服务期限为1年)；④对患者的病情及居家生活方式和需求跟踪性记录与评估，动态调整个性化的服务方案，内容包括康复、护理、心理疏导、饮食指导、健康教育等。

2.4 实施卒中单元的保障措施 卒中单元在脑卒中患者居家养老服务的开展，以卒中单元共同制定的规范为基础，根据患者和家庭服务需求的不同签订规范化的合同，严格按照合同实施脑卒中患者的医养结合居家养老服务。目前，卒中单元针对脑卒中患者居家养老服务保障措施主要从三个方面进行：①医院方面，主要提供专业技术指导和支持，合理分配临床医生、护士的入户时间，即养护主管(护士)以2周为周期入户上门服务；临床医生以月为周期，入户上门服务；特殊紧急情况，由养护主管直接联系医院，为患者赢得宝贵的抢救治疗时间；②养护主管根据服务方案做好管理，包括医护、护工人员分配，患者家庭成员的配合，医护养老质量控制等；③患者方面，主要提供反馈意见，养护主管定期进行满意度调查，以便及时掌握患者的意见和需求，并适当调整个性化服务方案。

2.5 卒中单元模式的培训内容 脑卒中患者的居家养老不仅是简单的日常照护，还需要专业的知识技能，因此我们需要对卒中单元成员、患者等进行必要的培训。海南省干部疗养院(海南省老年病医院)负责培训内容和考核。培训内容包括脑卒中患者养老知识、服务技能与方法、基本医护知识；养护主管负责对居家护理员(患者的日常生活照护者)进行护理过程中的指导，以保障培训的针对性、实用性和有效性。

3.卒中单元模式的实践案例

我们选取2017年2月至7月我院127例老年脑卒中患者为研究对象,在其出院后采用卒中单元服务模式开展医养结合居家养老服务。服务过程严格按照患者出院前养护主管组织制定的个性化居家养老服务方案执行，并由养护主管监督方案有效正确的实施，同时组织护理人员跟踪记录与评估患者的病情进展及居家生活方式和需求变化，动态调整服务方案，完善服务内容，包括康复治疗、理疗、生活照护、精神文化活动、心理辅导等。经过近半年的卒中单元干预，127例老年卒中患者完全依赖患者由15人减少到3人，重度依赖患者由28人减少到11人，中度依赖患者由36人减少到19人。数据显示，个性化的系统卒中单元服务模式在康复治疗期的应用，注重了康复训练科学执行，促进了卒中患者的神经功能恢复；护理人员与患者产生良好互动关系及家属的积极参与,极大地给予患者心理安慰,有利于患者的康复；居家护工专业全面的生活照护，也是患者康复的重要保障。研究团队针对脑卒中老年患者的服务满意度进行了问卷调查，结果显示满意度达到90.12%。因此，海南省干部疗养院(海南省老年病医院)研究团队实施的卒中单元模式在脑卒中患者居家养老服务中是可以借鉴的。

4.结论

综上，卒中单元模式在脑卒中患者居家养老服务的应用是具有优越性的。它能够对患者实行更为全面的药物治疗、康复管理以及心理健康康复，改善了卒中患者医疗管理模式，提高系统的疗效，丰富脑卒中患者居家养老服务的内涵，为脑卒中患者提供“以人为本”的综合解决方案，提升居家养老医疗护理服务水平，帮助患者尤其是失能或半失能老人提高生活质量，减轻家庭护理的负担。