20例脊髓亚急性联合变性临床特点分析

孙 妍 高丽华 张飞飞 任晓荣

脊髓亚急性联合变性(SCD)是由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，严重时也可累及大脑白质、脑干和视神经。本病主要表现为双下肢深感觉障碍、共济失调、痉挛性瘫痪及周围神经病变，少数患者可有二便障碍和精神症状。近年来，随着影像学、电生理和生化检测技术的发展，为SCD提供了辅助诊断依据。现将我院2007年至2016年收治的20例SCD患者的临床资料总结如下，以探讨脊髓亚急性联合变性的临床特点。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组20例SCD患者，符合以下诊断标准：亚急性或慢性病程，出现脊髓后索、锥体束及周围神经受损的表现，结合维生素B12水平、血常规、神经电生理和影像学检查结果，以及维生素B12治疗有效而诊断。其中男性12例，女性8例；发病年龄25～72岁，平均51岁。从发病至确诊时间为1个月～5年，平均14个月。其中慢性胃炎9例，胃大部切除术5例，长期素食者2例，药物性肝炎1例，巨幼红细胞性贫血2例，无基础疾病1例。

1.2 临床表现

1.2.1 首发症状：双下肢无力2例(10%)，双下肢麻木伴无力10例(50%)，双下肢无力伴行走不稳6例(30%)，单纯行走不稳2例(10%)。

1.2.2 其他神经系统症状：精神症状表现为易激惹、烦躁、记忆力下降1例(5%)，括约肌功能障碍1例(5%)。

1.2.3 体征：深感觉障碍20例(100%)，双下肢肌力减退(Ⅲ～Ⅴ-级)12例(60%)，Romberg征阳性18例(90%)，锥体束征14例(70%)，浅感觉障碍8例(40%)。

1.3 辅助检查

1.3.1 血生化：20例患者均行血常规和血清维生素B12水平检测，其中16例(80%)为低色素、大细胞性贫血。10例(50%)血维生素B12降低，其余10例因为入院前已应用维生素B12治疗，结果正常。

1.3.2 MRI检查：18例患者行脊髓MRI检查，其中8例(44%)患者脊髓后索可见长T1长T2异常信号，部位分别为颈胸髓2例，胸髓2例，颈髓4例。

1.3.3 肌电图检查：16例患者行神经传导速度和下肢体感诱发电位检查，其中12例(75%)均有不同程度的运动或感觉神经传导速度减慢和下肢体感诱发电位潜伏期延长或未引出。

1.4 治疗及随访 20例患者经过正规维生素B12治疗后，病情均有不同程度的好转。

2.讨论

脊髓亚急性联合变性是由Lichthein在1887年首次提出，1948年Hodgkin等人证实了SCD的发生与维生素B12缺乏有关[1]。维生素B12是人体DNA和RNA合成必需的辅酶，其参与髓鞘、突触内线粒体和核糖体膜的形成，促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成。维生素B12缺乏可导致髓鞘脱失、轴突变性。另外，维生素B12在血液中需要与转运钴胺蛋白结合，再转运到组织中才会被利用。如果遗传因素导致转钴胺蛋白缺乏或功能异常，使维生素B12生物利用度减低[2]，即使血清中维生素B12水平正常，细胞也不能充分利用有活性的钴胺素，仍可导致SCD的发生。以上表明，虽然血清维生素B12水平降低是确诊SCD的有力证据，但其水平正常也不能完全排除SCD的可能。本组20例患者均行血清维生素B12水平检测，其中10例降低，阳性率与国内其他报道接近[3]。另外10例血清维生素B12水平正常可能与入院前应用甲钴胺有关，也可能与转钴胺蛋白缺乏或功能异常有关。维生素B12还参与血红蛋白的合成，其缺乏可引起巨幼细胞贫血。Kapadia[4]研究，如果MCV≥130fl，则几乎肯定存在维生素B12或叶酸缺乏，认为仅MCV升高可以作为维生素B12缺乏的参考指标。本组80%的患者血常规显示MCV升高，HGB降低。

SCD的病理改变主要发生在脊髓后、侧索，最多见于颈髓和胸髓，以脊髓后索受累最严重，也可不同程度累及脑和脊髓白质、视神经、周围神经。在MRI上可以明确脊髓后索的病变部位和范围。典型表现为在MRI T2加权像矢状位上，在脊髓后方可见长度不等的条形病灶，横切面上为双侧对称的倒V型或反兔耳型病灶[5]。本组患者均有深感觉障碍，18例行脊髓MRI检查，其中8例(44%)脊髓后索可见长T1长T2异常信号，本组MRI对SCD病灶检出率与国内夏斌等[6]等报道阳性率接近。

研究认为，运动和感觉神经轴索病变是SCD周围神经系统受累的电生理特点，且感觉神经病变较运动神经为重。体感诱发电位检测(SEP)可反映后索中的深感觉传导功能，SEP异常是明确后索损害较灵敏的电生理检查方法[7]。神经传导速度可反映周围神经的功能，可以为轴索变性和脱髓鞘病变提供有力证据。本组16例患者行神经传导速度和下肢体感诱发电位检查，12例(75%)均有不同程度的运动或感觉神经传导速度减慢和下肢体感诱发电位潜伏期延长或未引出。以上结果提示周围神经损害是SCD较为常见的表现。神经电生理检查可确定周围神经受损的部位，还可以发现早期的亚临床病灶，并且可以鉴别脱髓鞘和轴索损害的两种病理类型，是具有较高敏感性的检查手段。

本组患者1例(5%)出现括约肌功能障碍，考虑可能与植物神经损害有关。有研究表明，因维生素B12缺乏导致的SCD患者，头颅MRI弥散张量成像可检测到大脑白质微结构的变化，可能与认知功能下降有关[8]。也有文献报道，维生素B12缺乏可引起中枢神经系统轴突变性导致记忆力减退、情绪变化、易激惹及痴呆[9]。本组患者中1例(5%)出现精神症状，提示与大脑白质受累及中枢神经系统轴突变性有关。

脊髓亚急性联合变性是一种可治性疾病，其预后与早期诊断及大剂量维生素B12的早期治疗密切相关，所以提高本病的诊断率至关重要。检测血清维生素B12水平是诊断SCD的重要指标，MCV可作为维生素B12缺乏的参考指标。MRI是目前唯一可以显示SCD脊髓病灶的影像学检查，神经电生理检测能够客观评价SCD损害的部位和病变程度。综上所述，提高对本病不同临床表现的认识，采取必要的辅助检查，可以做到早诊断、早治疗，从而提高SCD的治愈率。