陈伯钧教授治疗岭南地区慢性心力衰竭急性加重的经验介绍*

赵子聪 蔡海荣 陈冬杰 郭永宁 张为章 赵 帅 曾 靖△ 指导 陈伯钧

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州510120；3.广东省深圳市龙岗区中医院，广东 深圳 518100）

慢性心力衰竭是指由任何原因所致心肌损伤引起心肌结构及功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下而引起的一种临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力、活动耐量下降或液体潴留等［1］。慢性心衰患者常因感染、心律失常、情绪波动、治疗不当等使心力衰竭急性加重即急性失代偿性心力衰竭［2］。如何有效防治慢性心力衰竭急性加重一直是临床研究的重点课题。陈伯钧教授是广州中医药大学教授，博士研究生导师，广东省中西医结合学会心力衰竭专业委员会主任委员，师承陈可冀教授，从事中西医结合治疗心血管疾病的临床、教学和科研工作数十年，尤其对岭南地区慢性心力衰竭急性加重有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将其治疗岭南地区慢性心力衰竭急性加重的经验整理如下。

慢性心力衰竭急性加重可以归纳为 “心衰病”范畴。古代心衰病没有现代流行和多发，历代医家缺少对心衰病名的描述，直到近年来才有“心衰病”这一病名［3］。我国中医学没有心力衰竭这一病名，根据其主要的临床表现可将其归纳为“喘证”“怔忡”“心痹”“心水”“水肿”等范畴［4］。关于心衰病的病机描述，较早的论述见于《黄帝内经》“过劳耗气，心气不足，血不得运，停为瘀血，而致病发”，认为心气不足是其发病的主要原因。古代医家多认为心衰病的病机为本虚标实，心气虚弱为本，痰湿瘀内阻为标［5］。陈教授根据自己多年的经验提出岭南地区心衰病的主要病因病机为心阳不足、虚阳外越，脾虚湿瘀，肝郁气滞。

1 病因病机

1.1 心为火藏，病损及阳 《素问·六节藏象论》云“心者，生之本……为阳中之太阳”，《素问·生气通天论》云“阳气者若天与日……故天运当以日光明”，指出五脏之心位处人体上焦，是居阳位，阳性主动，故心脏发挥温煦和推动的作用［6］。陈教授认为心为火藏，居于胸中，属阳中之阳，心衰病首先损其心气，渐损心阳。其在长期的临证中发现心衰早期主要病机为心气不足，表现为气短、乏力。病程日久，进而损及心阳，阳气亏虚，表现为面色苍白、形寒肢冷。阳化气，阴成形，心阳不足，则阴邪凝聚，痰浊、水饮、瘀血之邪从生。痰、水、瘀痹阻心脉，或上犯于心，则有心悸怔忡，或水邪下注，故下肢水肿，反过来又极易损伤心阳，形成恶性循环。陈教授发现岭南地区心衰病患者多伴头晕头痛、口干口苦、面赤易怒等症状，指出岭南地区慢性心衰的急性加重则多表现为虚阳外越，虚火上冲之象。“人察天地之气以生，故其体随地不同”，岭南地区位出亚热带气候，常年多雨多湿，加之沿海而居，其民嗜食生冷，故有《岭南卫生方》所谓“阳懊之气常泄”“阴湿之气常盛”的体质特点。而“阳焕既泄……阳不下降，常浮而上”，地理环境及岭南地区人们的生活方式易导致其寒湿内盛，损伤人体阳气，阴盛阳衰，虚阳外越。

1.2 岭南地区，易虚易滞 岭南地区气候炎热、潮湿，多暑、湿、火（热）三种淫邪之气，暑、湿、热三邪最易相兼，侵犯人体而发病，形成了岭南地区脾虚夹湿特点［7-8］。 《东垣医集》曰“若胃气一虚，脾无所察受，则四脏及经络皆病”。脾胃病变常可累及其他脏腑，影响余脏功能正常运行。陈教授在多年的临证中发现，岭南地区心衰病患者具有易虚易滞，痰湿为患的特点。易虚指的是脾胃易虚，易滞指的是脾虚失运所致水液潴留、气血瘀滞。脾主运化，可将水谷精微转输至全身各个脏腑［9］。痰、湿、瘀是心衰病重要的病理产物，也是导致慢性心力衰竭急性加重的重要原因。痰、湿、瘀三邪痹阻心脉，加重心气、心阳亏虚，形成恶性循环，导致病程缠绵［10］。外邪湿热困遏脾胃，或素体脾虚，或劳倦过度、嗜食生冷，久之损伤脾胃，脾气受损，不能运化水饮，则水饮停聚中焦，痰饮水湿内生，病久成瘀，阻塞心脉，则气血瘀滞。水谷精气无以输布以濡养心脉，故心悸；土不制水上泛为痰饮则咳喘，下滥则为水肿等。

1.3 七情伤肝，后而及心 陈教授指出中医学“心系”疾病责于血脉运行障碍并与情志活动异常密切相关，情志活动异常可加重心衰的进展。其认为人体情志活动失调引起体内阴阳失调，导致气血不和，甚则阻塞经络，导致脏腑功能失常而导致慢性心力衰竭急性加重。肝主疏泄，调畅气机［11］，血的运行和津液的输布，依赖肝气升降出入正常运行［12］。肝主疏泄功能正常，气机调畅，气血津液得以正常输布代谢，人体方能气血调和。肝主疏泄功能异常，气机升降出入失职，气行则血行，气机不畅，则气滞血瘀，结郁于心，故出现胸闷、心悸、胸痛等症，最终导致心衰病。气机不畅，肺脾肾水液代谢失调，水饮内停，进而加重心衰［13］。

2 辨治特色

2.1 调补心气，温补阳气，寻法经方 陈教授认为心衰病以益气温阳法为根本治则，以补心气、温阳气为主。心衰病患者多经历心气虚-心阳虚-心肾阳3个阶段，选方用药应随证治之，或补益心气，或温心阳，或双补心肾。慢性心力衰竭的急性加重可发生在慢性心力衰竭进展的任何时期，故须针对不同时期侧重不同。初期心气虚而心阳虚衰尚轻者，宜用桂枝温阳通脉，喜用苓桂术甘汤加减以温阳气、化水饮，取其桂枝温阳化气之效，配伍茯苓健脾渗湿，炙甘草补益心脾，调和诸药。桂枝、炙甘草配伍又能通复心脉［14］。中期以温心阳为主，喜用真武汤加减。但岭南地区心衰病患者气虚水停，阳虚阴盛，水液蓄积体内，与外感湿气相合，湿气日久郁而化热，则可见湿热质［15］。故陈教授认为用温药宜量小，偏于温内而非温外，常以用少量附子-干姜入药，以温其心阳。晚期则重用附子、干姜、红参。若患者出现虚阳外越，出现口舌生疮、眩晕、头痛等症状，应用温潜肝阳，引火归元，可选用怀牛膝助引阳气归肾及命门。而慢性心力衰竭急性加重属于急、危、重证，其多表现为阴阳离绝，以脱为主，急救其阳是治疗疾病之根本。伤寒法在救阳是为《伤寒论》的重要特点。陈教授十分重视经方的运用，根据岭南地区人们的体质特点与病情的需要，阳虚水泛兼孤阳浮越常予真武汤加桂枝龙牡法治疗。

2.2 健脾益气，理气化湿，活用南药 陈教授认为心系疾病虽病位在心，但如《景岳全书·论治脾胃》所云“善治脾者，能调五脏”，岭南地区心衰病多兼“脾虚”，故治疗上注重顾护脾胃。而脾主运化，脾的运化功能失常会导致生痰，加之故岭南地区湿邪为患，故陈教授在辨证论治的基础上多兼以补脾、利湿，常用岭南道地药材。临床上尤其喜用五指毛桃健脾益气，取其性平，健脾益气，益气而不作火，切合岭南地区多湿的特点。且合用燥湿化痰等药，临床上常以二陈入药 （陈皮、半夏）。治其饮则取陈皮理气行滞，燥湿化痰，另配合半夏化痰和胃。而广东特有的地理环境决定其祛内湿同时祛外湿，岭南地区“湿气重”，湿可从内而生，亦可从外而受。若合并外感湿邪，陈教授则加入藿香，以开发中气。如《伤寒兼证析义·方宜》所记载岭南地区外感病多见“瘴病”，而其“感之轻者，但食槟榔，祛散滞气，胸膈宽舒即愈。重则必需芳香正气之剂，开发中气为主。若误行表散，则阳气愈泄……邪乘虚扰，发热愈无抵止矣”。

2.3 双心皆及，兼以疏肝，药言并行 陈教授崇尚治疗心衰病强调双心皆及，治疗心系疾病的同时兼以治疗“心病”，即情绪问题。临证中常用少量疏理肝气，配伍滋阴养血、柔肝、敛肝之品。在温补心阳的基础合用疏肝温胆汤，疏肝温胆汤由柴胡疏肝散化裁而来，选用柴胡、白芍、陈皮、法半夏、枳实、竹茹、茯苓、丹参、甘草等组成。本方针对加重心衰的诱因，重在疏肝，其中柴胡疏肝理气；芍药、甘草缓急柔肝；配伍枳实破气、散痞、泻痰，使痰随气下；陈皮、法半夏、茯苓以健脾祛湿；竹茹清热化痰，并防化痰药性之燥；丹参祛瘀止痛，活血通经、清心除烦。在此方基础上根据患者具体病情，酌情加减，随证化裁，如水饮甚者，予厚朴、大腹皮行气消胀。除了用药，陈教授常常以情志疗法，用心理疏导的方式使患者肝气得疏，正如吴昆《医方考》所言情志过极，非药可治，顺以情胜。

3 结 语

陈教授认为岭南地区慢性心力衰竭急性加重为本虚标实之病，本虚主要为心阳亏虚，标实为痰、瘀、湿、水、气滞，心阳不足是主要的病理基础，气滞血瘀贯穿始终，痰湿水停是心衰加重的重要病理产物。治疗以温补心阳、健脾益气、疏肝理气、活血化瘀、利水行湿等为法。但岭南地区心衰病患者多夹湿热之体质，故温阳药宜量中，配合健脾化湿之品。临床治疗用药方面须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不主张拘泥于一格。

4 病案举例

患某，男性，75岁。2018年4月9日因“反复气喘8年余”于广东省中医院心内科门诊就诊。患者有吸烟史50余年，8年前患者突发胸痛于外院就诊，查心电图、肌钙蛋白等急性心肌梗死，遂急送介入室行冠状动脉造影术，术中见左冠状动脉前降支近中段斑块形成，开口处85%狭窄。后植入支架1枚。术后患者长期服用阿司匹林/波立维、美托洛尔、缬沙坦、阿托伐他汀等。患者术后至今偶胸闷，气喘，多次于外院就诊查BNP升高，考虑慢性心力衰竭，予药物常规治疗后症状可缓解。8年来患者时有气喘，心慌，动则尤甚，夜间偶有憋闷感，双下肢偶有浮肿。患者体胖，舌淡暗，苔薄腻，脉弦。近期患者因家中琐事烦心，双下肢水肿症状加重，气喘明显，遂于2018年4月9日至我院就诊。四诊合参，拟真武汤合疏肝温胆汤加减：附子9 g，生姜9 g，白术 9 g，柴胡 12 g，白芍 12 g，陈皮 9 g，法半夏 9 g，枳实 3 g，竹茹 9 g，茯苓 9 g，丹参 12 g，甘草 3 g，大腹皮12 g。每日1剂，水煎服，日服2次。服此方7剂后复诊诉气喘症状明显好转，续服7 d后复诊诉诸症消。

按：慢性心力衰竭急性加重可归纳为“心衰病”这一概念，属于中医学 “喘证”“心悸”“水肿”等范畴，常见阳虚水泛、阳虚喘脱、痰饮壅肺等证型。临床上阳虚水泛证常多以温阳利水，泻肺平喘为法，拟真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减；阳虚喘脱常以回阳固脱为法，予参附龙牡汤加味；痰饮壅肺则以宣肺化痰，蠲饮平喘为法，方取小青龙汤加减。而岭南地区慢性心力衰竭急性加重，主要责之于心阳不足，脾虚痰湿瘀滞；肝郁气滞。四诊合参，该患者当属中医学“心衰病”，证属“心阳不足，脾虚湿阻，肝气郁滞”。慢性心力衰竭急性加重既有其本虚的一面，亦有其标实的影响，临床上须标本兼顾。该患者急性心肌梗死病史，心阳已损伤，加之患者久居岭南湿地，脾气易损，故阴邪凝聚，痰浊、水饮之邪从生。痰湿上犯于心，故心悸；寒水射肺，故喘见气喘；水邪下注，故见下肢水肿。此次急性加重主要因加重琐事烦心，肝气不舒，进而加重心衰。舌淡暗，苔薄腻，脉弦为心阳不足，脾虚湿阻，肝气郁滞之象，故治以“温补心阳，健脾渗湿，疏肝理气”为法。伤寒经方本为治大病，急病之方，真武汤主以扶心肾之阳、散水饮，合用疏肝温胆汤以健脾疏肝调畅周身之气机。