基于温病理论探讨寒地小儿手足口病的病因病机*

刘丽丽 王有鹏 景伟超 关洋洋△

（1.哈尔滨理工大学，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组、肠道病毒71型多见）引起的急性发疹性传染病，临床以手掌足趾、臀部及口腔疱疹，或伴发热为特征。少数严重者可出现脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等。多发生于学龄前儿童，尤以婴幼儿发病率最高。自1987年开始被报道以来，本病已波及我国大部分地区［1］，并呈区域性流行特点。其中，北纬 45°以北的高纬地带，每年至少2个月的时间日平均气温在0℃以下，冬季漫长、气候严酷的城市，被称为寒地城市［2］。临床发现，寒地城市小儿手足口病临床特点鲜明，与其气候、地域特点密不可分。本研究参考《手足口病诊断指南 2010 版》［4］，试运用温病理论“一元化”地分析、阐明地域、气候、体质、邪气在手足口病发病机制中的作用，以形成寒地小儿手足口病的中医辨治体系。现详述如下。

1 中医对手足口病的认识

本病为急性发热、出疹性传染病，大多医家将其总归于“温病”范畴，因其具有传染性，可称为“温疫”。因其发热兼有局部红肿、溃烂，有人称之为“温毒”。众中医医家、学者对本病病因病机的认识尚存在分歧，可能与不同的地域气候特点、人的体质特点及邪气致病特点有关。

2 基于温病理论对寒地小儿手足口病的认识

寒地城市小儿手足口病乃风温毒邪所致，轻者伤脾、袭肺，三焦不畅，膀胱经气不利，内湿与热毒蕴阻于脾、肺、膀胱、心经络局部；重者按卫气营血传变规律由卫入气及营；危重者逆传心包，邪陷厥阴。整个过程以风温毒邪致病为核心，“三焦不畅”为风温毒邪致病的进一步的演变结果，为伴随的病理改变。此外，手足口病在儿童中广泛流行，故病因病机的探讨须结合小儿生理病理特点。

2.1 “风”邪为重要致病因素 国内很多学者研究表明，气候因素与手足口病疫情存在相关性［3］。中医认识、治疗疾病注重“天人相应”。早在《素问·异法方宜论》就指出“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”。我国幅员辽阔，地形复杂，地域不同，五行主气亦不同，故气候特点、人的生活习惯及体质迥异，发病特点也差别很大。寒地多属于温带大陆性季风气候，全年多风；且寒地纬度高、海拔较高、远离海洋，昼夜温差大，中医认为冷热交替亦可为“风”。《素问·异法方宜论》云“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫”。北方寒地寒冷季节漫长，日照时间短，人们相对少动，代谢速度较慢，肥甘厚腻饮食相对较多，因此北方人形体敦厚，腠理致密而少开泄。至夏季湿热之气盛行，腠理开，加之风气之开泄，易为风邪所袭。此外，肺为娇脏，小儿肺常不足，卫表不固，更易感受风邪。风为阳邪，易袭阳位，叶天士曰“温邪上受，首先犯肺”，因此，感受手足口病邪气初起表现为发热、咳嗽、流涕、咽红、舌红苔薄黄、脉浮数等邪犯肺卫的症状。手足口病出现重证时可表现为抽搐、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调等，为邪陷厥阴、肝风内动所致。《黄帝内经》云“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”。《手足口病诊断指南2010版》［4］（以下简称《指南》）在治疗上，用辛凉轻剂银翘散为主方疏散在外之风热；用羚角钩藤汤为主方清热平肝以息内风，结合“凉开”之剂以醒神开窍。可见“风”邪因素已为专家们之共识。在寒地手足口病的治疗上，我们更重视“辛凉轻解”“清热息风”之法的合理运用。

2.2 手足口病的传变规律和不同转归符合 “风温”邪气特点 中医向来注重邪气和正气的辨证关系，正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。手足口病大都预后良好，在1周内痊愈。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎［4］。部分病例表现为由卫及气，再由气及营的传变规律。如寒地黑龙江地区小儿手足口病的证型包含了邪犯肺卫证、肺胃热炽证、气营两燔证［5］，此证型特点符合风温病“卫-气-营”而少入“血”的传变规律。而湿温病只要不化燥成温，一般不入营分、血分，始终流连在气分［6］。 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，未“逆传”，说明感受的邪气热势较微，不足以煎熬津液成痰，或患儿正气充盛，心气、心阴尚足，素体痰邪不盛，邪气不陷，心络不闭。现代医学已经认识到了重型的手足口病是由肠道病毒71型引起的，此类邪气热势较盛，可“逆传心包，邪陷厥阴”，符合风温病的传变特点。病邪热势盛，正气相对虚，年龄越小这种矛盾越突出，且年龄越小，肺、脾、肾越不足，越易生痰，外热一陷，里络就闭，与“手足口病重症病例尤其是小于3岁者病情进展迅速”［4］的临床特点相吻合。《黄帝内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”，《温病条辨·下焦篇》第36条“暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之；入厥阴麻痹者，连梅汤主之”［7］。痰热蒙蔽心包，即心营痰蒙热扰，表现为神昏谵语或昏聩不语，而邪陷足厥阴肝经可表现为肝风内动的四肢抽搐，均类似手足口病高热、嗜睡、易惊、谵妄、肢体抖动、肌阵挛等临床症状。此时热势较盛，似有暑邪之性，灼伤肝阴，筋脉失养，表现为肢体麻痹、腱反射减弱或消失等后遗症。这些症状与湿温病“湿热酿痰，蒙蔽心包”之“身热不扬、时昏时醒、呼之能应”有本质的不同。而《指南》［4］在治疗重型病例时选用清肝息风、清心凉营、豁痰开窍的羚角钩藤汤加减和“凉开之剂”安宫牛黄丸、紫雪丹，而非化湿清热、芳香开窍之剂如苏合香丸或至宝丹，印证了重型病例的病机为风温病的痰热蒙蔽心包及邪陷厥阴、肝风内动，而非湿温病的“湿热酿痰，蒙蔽心包”。

2.3 “湿”为继发病理产物，非病邪特点 临床上，湿温病可从阳化燥成温热病，进而演变成温热病的传变过程。但需满足 “热邪偏盛”“阳盛体质”“过用温燥之品”3个条件，湿与热结的湿温病，湿与热的消长转变是较漫长的，与临床上手足口病症状表现轻微而迅速出现肺水肿、肺出血等危重症不相符合［8］。小儿虽“阳常有余”，但阳总归“稚阳”，无法达到“阳盛”；而“过用温燥”的误治因素在现代临床上基本不存在。因此，“湿温病‘从阳化热’转归成温热病”假说不成立，那么湿温病的假设也就不成立。湿邪从何而来？《素问·经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。因此，湿乃三焦不畅化生而来，即邪气侵犯肺、脾，脾失运化，肺失通调，三焦水道不通，膀胱失于气化，加重三焦气机壅滞，内湿形成。临床表现为呕吐、腹泻、神情倦怠，甚或精神萎顿、苔腻或黄腻等。

日本学者的一项研究表明：手足口病的流行和当地前0～3周的湿度和温度呈正相关［9］。寒地黑龙江手足口病高发于夏秋季节7～9月［5］，为自然界湿热之气主令，此季节湿热氤氲蒸腾，易致三焦气机不畅，内湿与外湿相合，加速发病进程，此“湿”为六气之湿，而非邪气特点。此外，“湿邪重浊黏滞”“湿热相合如油裹面”，临床上手足口病患儿多为高热，病程较短，多在10 d以内［5］，部分病例进展较快，与湿温病“传变较慢、病势缠绵”迥异，印证了手足口病的病邪特点以“温热”为主而不以“湿”为主。众医家在阐述手足口病的病因时，对于“湿”的存在并无太大分歧。 《指南》［4］在列举治法时，虽提出“化湿”，但并未将“化湿”置于语首；在列举方药时，尽管未标明使用剂量或比例，但从药性和药味数量分析，化湿药多作臣药或佐药，有芳香化湿的青蒿、藿香、佩兰，淡渗利湿的通草、滑石、川萆薢、生薏苡仁，药性偏于柔和，热象明显时才考虑用苦寒的栀子、黄芩、黄连。 因此，可以推断《指南》［4］承认有“湿”的因素，但并未将“湿”作为主要的致病因素。从临床来看，越来越多的手足口病病例发生于夏秋以外的季节，如春季、初冬，非典型湿温病所能解释［10］。

2.4 “毒”蕴阻部位反映了病变脏腑 手足口病主要表现为口腔、手足、臀部的丘疹、疱疹，乃内湿与热毒蕴阻于经络局部，因皮疹不甚疼痛，故为“蕴阻”而非“结”于血络。《小儿卫生总微论方·唇口病论》述“风毒湿热，随其虚处所著，搏于血气，则生疮疡”［11］。风毒湿热于“虚处”与“血气”相搏，可理解为手足口病的皮疹多在四末，或远心的口唇，或常因坐挤压的臀部，气血运行较缓，湿邪、热毒易阻滞。这种理论同样可在临床实践中得到验证。如《指南》［4］在治疗的湿热郁蒸证时用到了牡丹皮、赤芍，即为湿邪、热毒蕴阻于局部，气滞血瘀的病机而设。邪气蕴阻的部位反映病变的经络及对应的脏腑。《痘疹心法要诀》云“水泡湿淫克脾经，手足稠密身面轻”［12］，《幼幼集成》曰“如舌上生疮，赤者谓之赤口疮，此热在心脾二经”，又曰“但云六经加味，而不指明处所，未免阙略。今分晰之，以便治疗。太阳经所属：项、背、腰、臀、足外臁、足腨……太阴经所属：中脘、四肢、两足胕；少阴经所属：脐腹、手足心、手足内臁、足跟”［13］。 风温毒邪内乘心、脾二经，心脾热盛，心气通于舌，脾气通于口，且脾主四肢，故手足部、口舌可见丘疹、疱疹。脾失运化，肺失通调，三焦水道不通，膀胱失于气化，膀胱经气不利，内湿与热毒蕴阻于膀胱经络，故臀部可见丘疹、疱疹。《御纂医宗金鉴·编辑痘疹心法要诀·痘形并证治门》中“鳞坐”注解认为“臀”为至阴之地，乃“毒火太甚”所致［14］；又膀胱属下焦，邪传至下焦提示病深邪重。因此，皮疹见于臀部提示毒热较甚，病情较重。丘疹、疱疹现于臀部的病机及临床意义，鲜有学者提及，结合经络辨证、脏腑辨证、三焦辨证加以解释，看似自圆其说，而非凭空捏造。《指南》［4］用归膀胱经的滑石、白茅根、萆薢等疏利膀胱经气，已助气血畅通，湿、毒无所依附，促进康复，是为有力佐证。

2.5 “三焦不畅”为伴随的病理改变 “三焦不畅”主要由外邪侵袭肺、脾所致，可因内伤积滞诱发或加重；而内湿由“三焦不畅”所生，且两者相互影响，互为因果，恶性循环。良好的生活条件，长辈的娇宠，肥甘厚腻的地域饮食特点及饮食不能自节等因素使小儿易生积滞，日久损伤脾胃，生湿可诱发或加重“三焦不畅”。若化热则可出现心脾积热证或胃热炽盛证，表现为心烦、口舌疼痛拒食、溲赤便结、舌红、脉数有力等。若蕴湿生热伤阴，则小儿更易感风温邪气，感邪后两热相搏，充斥内外，表现为一派阳、热、实之象，甚至发生入营、动风之传变。这符合普通病例和重型病例手足口病病机的一般演变规律。在手足口病危重型病例的发展过程中，可出现咯吐粉红色或血性泡沫痰，相当于现代医学神经性肺水肿，可能是肠道病毒71型引起脑干损伤，致交感神经兴奋，释放大量肾上腺素能递质，引起广泛周围血管收缩，体循环血液大量进入到肺循环引起的肺水肿［15］。 中医认为此乃热毒炽盛，重伤肺、脾、心，三焦闭塞，水饮内聚，凌心迫肺，伤及心阳，心血瘀滞，津不化加重饮停，饮瘀互结，宗气虚陷。此病机早期的关键在于饮邪，与心源性肺水肿早期以心阳虚衰为主的病机不同，故治疗时考虑以泻肺逐水为主，方用己椒苈黄丸合参附汤加减［16］。总之，“三焦”病变在整个病理发展过程中居于重要地位。

3 结 语

中医的精髓是辨证论治，而病因病机是连接“证”与“治”的桥梁。临床疗效和对临床的指导意义是检验病因病机是否科学、严谨的重要标准，因此，病因病机的提出除了符合中医理论中相关病证特有的发展演变规律，还应当对临床有普遍的指导意义及指导下的良好的疗效。中医药防治手足口病在疫情防控中起着重要作用，越来越被社会所认可，未来应具有更为广阔的前景。虽本病可查阅的古籍文献有限，但在各医家不懈钻研下，大都取得了满意的临床疗效。目前，中医对手足口病病因病机的认识还相对模糊，缺乏系统性、完整性，再加上不同地域气候不同、人的体质不同，众医家在认识上很难达成共识。笔者通过观察寒地小儿手足口病的临床特点，结合专家们的共识，分析、总结、归纳出适合寒地小儿手足口病的病因病机，为寒地小儿手足口病形成较为系统的中医辨治体系及手足口病的防控尽绵薄之力。