哮证之肺阳虚证与温阳平喘探析*

李竹英 师留杰 高风丽△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

哮证是由于先天禀赋不足、脏腑功能失调或虚弱，复因外感六淫、饮食情志、劳倦、瘀血等触发内伏之宿痰，导致痰气相搏，气道痉挛引起发作性痰鸣气喘疾患。临床以发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为主症，即“喘促喉中如水鸡声者，谓之哮”。哮证之肺阳虚证是由于外邪侵袭、饮食生冷、劳倦内伤及久病体衰所致肺阳不足，阴寒内生，肺失宣降，津液凝聚不布，而引起喘促气短，吐痰清稀，形寒自汗，四肢欠温，口不渴，脉迟弦或迟缓等温煦失职的临床表现。

1 肺阳的历史沿革

肺阳是指肺脏之气中具有温煦、宣发作用的部分，其生理功能主要表现在温化、宣发、通调水道、化生阴血、遣魄之随神往来［1］。 “肺阳”一词首载于唐代 《大明本草》，且该书指出“人参治疗肺阳气不足”，实开肺阳不足之先河［2］。自此，各代医家开始对肺阳、肺阳虚的名称、病机、证治等进行探索和论述。宋·严用和在《济生方》中提出“肺者，虚则生寒”。元·王好古之《汤液本草》亦有“补肺之阳”的记载，并明确提出“人参味即甘温，调中益气，即补肺之阳，泄肺之阴也”。至明清时期，有关“肺阳”的生理、证候及治疗方药的论述更为详尽。明·张景岳在《类经附翼·求正录》中提出“寒嗽虚喘，身凉自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺也”。明·秦景明亦在《症因脉治》中记述“肺阳虚”之症状，即“如面色惨白，二便清利，气怯神离，肺之真阳虚也”。清·唐容川《血证论·咯血》云“失血之人，亦有一二属肺经虚寒者……此乃温补肺阳法”，由此提出肺阳虚理论特征及温补肺阳之治法。及至现代，“肺阳”理论较之前更加系统和完善。蒲辅周提出“肺阳虚”的症状及病机，即“肺阳虚，则易感冒，因卫气虚，抵抗力弱”［3］。唐步琪提出“肺阳偏虚而致咳者，多吐白泡沫清痰……法当辛甘助阳，温补肺气”，阐述了“肺阳虚”的特征及治疗。

2 肺阳虚与哮证

寒邪犯肺或饮食寒凉生冷之物是肺阳虚证的常见诱因，痰饮久停、久咳伤肺、脾肾阳虚则是其主要致病因素［4］。若肺脏的主气、温煦、通调水道等功能失调，则可引起一系列肺阳虚衰的临床表现。首先可见如咳嗽、喘息、胸闷等常见的肺系症状；其次兼见如咳喘无力、气短、自汗等肺气虚症状；再次必见如畏寒肢冷、痰涎清稀、舌淡胖、苔白，脉濡细或沉、迟、弱等阳虚征象。

2.1 寒邪袭肺，伤及肺阳 饮食生冷、过用寒凉、外感风寒等致使寒邪外袭，首先犯肺，则肺阳被遏，肺失宣降，久则肺阳耗伤；阳虚内寒之禀赋、劳倦伤阳等阳气受损，津液不得布散，聚液生痰，致使痰阻气逆，形成哮证之寒饮蕴肺证［5］。症见咳嗽，喘息，痰多稀薄色白，恶寒或发热无汗，苔薄白，脉浮紧［6］。

2.2 痰饮久停，阳虚不化 “痰饮内伏”作为哮证发生后脏腑失调的病理产物，也是病情反复的启动因子，在疾病的转归中处于枢纽位置。痰为阴邪，其性黏滞，壅阻气机，易耗伤阳气。肺阳虚衰，失于输布水液、通调水道，而致痰邪留恋，引起哮证发生。水液停于肺窍，亦需阳气的温运，致使肺阳更加虚衰。痰饮耗伤阳气引起肺阳亏虚，肺阳亏虚复使痰饮停聚，导致哮证时发，经久难愈。此外，肺阳虚衰，脉道失于温通，血脉挛缩，则血液凝涩而运行不畅，导致血液在体内某些部分淤积不散，形成瘀血。同时，宿痰伏肺，气机郁滞，升降失常，影响血液运行，出现痰瘀胶结不解的复杂局面。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮病的宿根。如此反复致使哮证症状日益加重，迁延不愈。症见咳嗽，喘息，口吐涎沫，遇寒加重，舌苔白腻，脉浮紧［6］。

2.3 久咳伤肺，气病及阳 素体虚弱或久病体虚耗伤肺气，气无所主，气虚日久，阳虚为气虚之甚，以致肺虚有寒，气不化津，津聚为痰，痰浊内蕴；此外，肺卫失固，外邪更易侵入引发哮证。症见咳嗽，喘息，神疲乏力，形寒肢冷，舌淡，脉虚弱。

2.4 脾阳亏虚，肺阳失养 脾土为肺金之母脏，肺脏与脾脏因其五行相关、经络相连、功能互系从而导致“母病及子”等病理联系［7］。若脾阳虚弱，水谷精微失于化生，不能上输于肺，从而肺阳无以充养［8］。此外，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，若脾阳虚弱，运化失司，津液停聚为痰饮。痰为阴寒之邪，日久停肺，肺阳渐耗，致肺阳不足，肺不布津，阳虚不运，痰饮留伏，津凝气逆，更伤肺阳，形成恶性循环，致使咳喘复作。症见咳嗽，咯痰，痰多色白，舌淡、苔白，脉滑。

2.5 肾阳不足，肺阳失温 肺肾以其阴阳互资、表里互通、肺呼肾吸、经络相贯等生理联系，从而引起肺肾病理相传［9］。肾阳为元阳之根本，与水谷精微运化之阳气通过三焦等通道输注于肺，从而资助肺阳以推动津液输布［8］。若肾阳不足，阴寒内生，无以温暖肺阳，肺阳温煦无源而致肺阳虚。肾阳虚衰，气失摄纳，温化失常，水湿失制，水泛成痰，上迫于肺，致使喘哮不愈。症见咳喘日久，气短，头晕乏力，呼多吸少，动则尤甚，畏寒肢冷，舌淡，脉细［6］。

3 温补肺阳治疗哮病

《医理真传》云“阳虚之治，总宜温补”，且《金匮翼》提出“温法有二：外入之寒，温必兼散。内生之寒，温必兼补”，哮证之肺阳虚证的基本治法为温补肺阳，并随证加减，以使肺阳通运，哮病缓解。邵雨萌等通过对古代“肺阳虚”方药数据库的建立及数据分析的研究结果表明：治疗肺阳虚证的三大原则为补虚、解表及化痰；使用药物以辛、甘、苦味为主要药味；药性倾向于温、平、热；常用药物为半夏、麻黄、杏仁、细辛等［10］。

3.1 温补阳气，蠲化寒饮 寒犯肺金，致使肺气闭遏，从而引动伏痰，则发为哮鸣。此类哮证之阳虚寒饮内停证，治当温肺化痰定哮，方选小青龙汤。小青龙汤始载于《伤寒杂病论》，其方药组成为麻黄、干姜、细辛、半夏、桂枝、白芍、炙甘草、五味子［11］。方中麻黄宣肺平喘；干姜、细辛、半夏温阳化饮，以消内积之寒饮；桂枝温经通脉；白芍和营养血，制约余药辛散之性；炙甘草润肺；五味子敛肺。其中五味子可制约干姜、细辛温散之性，以防其发散太过，耗散肺气；干姜、细辛又可制约五味子，以防酸收太过而敛肺遏邪。小青龙汤各药物相配可解表散寒，温肺化饮，祛邪而不伤正，从而使寒去痰除，肺脏宣肃有序，气机调畅，哮病乃止。此外，多项研究表明小青龙汤可降低气道炎症细胞浸润水平，从而减轻气道炎症；抑制哮喘小鼠肺组织IL-13、转化生长因子-1的表达，从而改善其气道重塑；可通过缓解哮喘豚鼠模型气道平滑肌痉挛，改善肺通气功能，从而降低其气道高反应性［12］。

此外，刘燕等运用由麻黄、桂枝、生白芍、干姜、五味子、法半夏、甘草、细辛、人参、黄芪等药物组成的温阳化饮方干预寒饮蕴肺病证结合哮喘大鼠模型；其结果表明，温阳化饮方可通过减少基质金属蛋白酶9的活性以抑制哮喘大鼠气道重塑的作用，减轻其咳嗽、气喘症状［4］。

3.2 健脾温肾，扶正补虚 脾肺阳虚，失于温化，水湿内停，聚饮阻肺。治当健脾温肺，化痰消饮，投方选用温脾与暖肺并重，温化痰饮，顾护气津的苓甘五味姜辛汤。苓甘五味姜辛汤始载于《金匮要略》，其方药组成为茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子。方中干姜可温肺逐寒、化饮消痰，振奋阳气，寒饮自除，同时干姜温中健脾以运化水湿；细辛温升宣通表里阳气，助干姜祛已聚之痰，使水液得化。茯苓健脾利水，消已成之饮，且杜生痰之源；五味子敛肺止咳、生津，与姜、辛相伍，散收并行，使肺气开合有度，从而饮去而不伤正；甘草益气健脾，调和诸药。全方诸药相合，培土生金，治痰调气，用于因脾阳不足，寒从中生，母病及子而犯肺之哮证，可使肺之阳气得复，痰消饮化［13］。李岩实验研究表明苓甘五味姜辛汤可上调哮喘大鼠模型的环腺苷酸、环腺苷酸依赖性蛋白激酶A、水通道蛋白5、环腺苷酸应答元件结合蛋白的表达水平，进而减轻气道炎症反应［14］。

肺阳气虚衰，以致久病及肾，从而使肾不纳气。治当温补肾阳，纳气平喘，藉以使阴生阳长，元阳振复，下施固摄之权，上以温助肺金。黑龙江中医药大学附属第一医院刘建秋教授将淫羊藿、太子参、黄芪、五味子、知母、炙麻黄、款冬花、地龙、罂粟壳等中药组方而成平喘颗粒。方中淫羊藿化痰止咳，温补肾阳；炙麻黄宣肺平喘；黄芪补脾肺气；太子参益气生津；地龙平喘解痉；五味子、罂粟壳敛肺止；款冬花、知母润肺止咳。全方可温补肺肾、宣畅气机，从而温阳益气、化痰平喘［15］。实验研究表明平喘颗粒可改善哮喘模型大鼠肺组织病理改变，抑制蛋白过敏引起的体内自噬和凋亡［16］。此外，平喘颗粒也可抑制哮喘发病过程中树突细胞成熟，降低树突细胞Notch1，Jag-1 mRNA表达，调节其免疫功能［17］；抑制表皮生长因子mRNA表达，减轻其气道高反应性［18］。

4 结 语

哮证之肺阳虚证的病因为痰邪为患，当以温药和之，通过补肺虚、化痰饮，则可祛除致病之宿根，防止疾病反复发作。肺肾阳虚为本，痰盛为标的“阳虚痰盛”为其基本病机。哮证反复发作皆由阳虚、肺脾肾功能失调、津血运行失常等引起痰瘀内停，并阻于气道，气机失畅所致。肺主一身之气，若气机郁滞，血行失常，致使肺络瘀阻、肺气壅塞。机体诸多病理变化，互为因果，循环无端，致使反复迁延，难以痊愈。故当以宣肺化痰治标，温阳益气治本，唯有痰瘀消散，津血运行正常，则肺气得以宣畅，哮证症状得以缓解。