重大疾病对农民工的影响及个体应对策略研究进展

郑振明 罗建 牛力

2017年2月28日,国家统计局发布2016年国民经济和社会发展统计公报显示,2016年全国农民工总量达28 171万人,比2015年增长1.5%。其中,外出农民工16 934万人,增长0.3%;本地农民工11 237万人,增长3.4%[1]。随着新型城镇化进程的不断加快,农业户口人员选择进城务工的现象仍将普遍存在[2],农民工的数量将持续上升。由于农民工可支配收入较低,医保可报销费用及报销比例有限,自付医疗费用依然较高,在基本医疗保险和大病保险补偿后自付比例仍高达45.9%[3],加之农民工社会网络关系较为单一、文化水平较低,使得他们在患重大疾病时的支出应对策略非常有限,因此,农民工一旦罹患重大疾病,极易出现延迟甚至是放弃就医的行为。本文在综合国内外学术界研究结果的基础上,对农民工罹患重大疾病的应对策略以及现行医保政策的保护作用进行多角度评述,并提出相关应对策略的建议以供参考。

1 重大疾病概念及其界定标准

国内外对重大疾病的定义原则主要为:一是严重威胁居民身体健康,疾病负担重、费用高;二是病程长、需持续治疗;三是对特殊人群有严重危害(不包括罕见病);四是严重影响患者及其家庭的正常工作和生活,因病致贫、因病返贫情况严重的疾病[4]。我国对重大疾病的界定标准主要包括以下几种[5-6]:①医保基金报销超过统筹基金年度支付最高限额的疾病;②门诊大病,一般为治疗周期长、费用高且治愈率较低的疾病和某些特殊疾病;③新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中定义的大病,主要是按病种划分的重大疾病。2016年我国在大病保险中,“大病的标准”界定由原来的以病情好坏、按病种定义改为根据发生医疗费用的高低程度来确定,利用医疗费用高低分段的方式来确定保险支付比例,其覆盖范围更广,受益人群更多[7]。

国际上,与我国“大病”相类似的概念是“灾难性卫生支出”[6]。2005年WHO提出了灾难性卫生支出(catastrophic health expenditure,CHE)的概念,即在一定时期内(通常指1年),如果一个家庭发生的卫生费用达到或超过其可支配收入的某一固定比例时,则可认为该家庭发生了灾难性卫生支出[8]。而这一比例的选取各国根据实际情况的不同则不等[5],目前国际常用比例为40%[9]。

2 重大疾病对农民工的影响及支出应对策略

2.1 主要影响

2.1.1 经济负担重大疾病主要是通过增加经济负担(健康支出增加而收入减少)来影响个体长期的行为能力,是因病致贫、因病返贫的重要原因[10]。程斌等[11]认为,重大疾病的特性之一是费用高:重大疾病因病情严重、复杂,并发症多,迁延不愈,多需要在高级别医疗机构就医,其医疗费用高昂,报销比例相对较低,因此自付费用较高[11]。我国当前基本医疗保险尤其是新农合未能有效减少农民工大病支出,患者自付费用比例仍较高,国家卫生计生委统计信息中心数据显示,我国2017年1—6月全国三级公立医院人均住院费用高达13 111.8元,二级公立医院人均住院费用为5 836.7元[12]。高广颖等[3]对北京3个区县的调查研究发现,大病补偿后灾难性卫生支出的发生率仍高达73.44%,在基本医疗补偿和大病补偿后自付费用比例仍高达45.9%。

2.1.2误工甚至丧失工作能力农民工罹患重大疾病住院后需要家人照顾,不仅自己误工还影响家人工作,若疾病未能痊愈,还将丧失工作能力,失去工作[13],在产生巨大医疗支出的同时也减少了后期的收入来源。

2.1.3 心理负担和压力巨大的医疗支出使他们从此背负巨债,产生心理焦虑[14],失去对美好生活的憧憬,产生自卑心理,甚至产生抑郁症。Farran等[15]在关于多发性硬化症患者应对策略的研究中发现,55.88%的患者患有轻度抑郁症。

2.1.4 子女辍学当他们遭受严重经济负担时可能承担不起子女学费,0.7%的患者家庭选择让子女辍学,同时让子女提前出去打工挣钱,以缓解家庭当前的经济负担[16]。这对子女的前程、未来工作和生活都会产生严重影响。

2.1.5 生活质量下降患重大疾病后由于经济受限,他们不得不减少家庭其他消费,增加工作时间,导致生活水准直线下滑,同时心理上的压力也可影响他们的生活质量[14]。

2.2 农民工重大疾病个体应对策略及其影响因素

罹患重大疾病后,农民工最常用的应对策略是动用现金和储蓄,其次是家庭成员和亲戚朋友的支持,其他策略包括向机构借贷[17]、索赔、接受社会捐助、出售资产、减少食品支出[18],接近一半的患者因为经济负担重而降低医疗需求[19],最后还可能放弃治疗。马志雄等[16]的研究发现,农民工患大病后,17.6%会增加打工量,15.1%会减少食品支出。

2.2.1 现金和储蓄农民工动用现金和储蓄的比例要高于其他社会成员。Okoronkwo等[20]在研究中发现,99%的家庭在患重大疾病时都要用到现金和储蓄。Fang等[21]发现,农民工收入较为单一,很少有理财、股份、债券等其他收入,他们平时工资的结余也以储蓄为主。虽然储蓄可以应对一定的经济冲击,但农民工由于工资收入偏低、储蓄少,因此当他们罹患重大疾病时往往还需要通过其他途径获得资金以应对疾病冲击带来的经济压力[22]。

2.2.2 借贷与社会网络Ye[23]在研究中指出,农民工在城市务工生活必定建立了基于工作联系或者生活联系的社会网络圈,他们的社会网络关系将直接影响他们在支付医药费应对策略中找亲戚朋友借钱的比例,社会网络关系广泛的农民工在罹患重大疾病时找亲戚朋友借钱的比例和金额数量都相对较高[24],这在一定程度上也减少了他们延迟就医、降低医疗需求甚至放弃治疗的机率;另一方面,社会网络关系广泛不仅能让农民工在经济上得到资助,还能使他们在精神和心理上得到更多的鼓舞和战胜病魔的勇气。

民间借贷在农民工住院费用的筹集中发挥着突出作用。农民工的借贷以向亲戚朋友借为主。孔繁荣等[25]在其研究中发现,民间借贷的影响因素有:①户主文化程度,户主文化程度越低借贷概率越高,因为多数文化程度低的人群收入和储蓄少;②户主从事非农业的农民工民间借贷发生概率和借贷金额都要高;③农民工家庭收入越高,可获得的借款也越多;④农户家庭医疗费用越高,发生民间借贷的概率和民间借贷金额越大;⑤农户家庭劳动力越多,能够从亲戚朋友家借到的资金越多。发生在亲戚、朋友、熟人之间的民间借贷绝大部分是以不支付利息为前提的,其主要问题是,借出者碍于亲戚朋友关系不得不借出资金,但却损失了利息收入,而借入者则背上了经济债和人情债,精神压力很大。

3 当前医疗保险应对大病的不足之处

首先,基本医疗保险作为农民工患病后的第一道防线,国家卫健委数据显示,2017年我国基本医疗保险参保人数达13.5亿,稳定在95%以上,但其报销范围、比例、利用率和报销时间均存在一定问题。①实际报销范围和比例达不到国家规定。国家政策规定基本医疗保险报销比例应在50%以上[26],但曹小琳等[27]的研究发现,吕梁山区贫困县2015年全年新农合住院患者的实际报销比例仅为47%,不合规费用(不在药品报销目录范围内费用)占16.44%,对于白血病等大病患者因目录外药品使用多,这一报销比例更低。②农民工对医保政策知晓程度不高,医保利用率较低。近年来我国医保政策改革速度加快,政府及医疗机构对新政策的宣传力度不够,加之农民工文化程度相对较低,未能充分发挥基本医疗保险对大病负担的保护作用。③医保异地即时报销有待进一步加强。目前我国异地就医即时报销进展速度相对缓慢[28],来自国家卫健委官网显示,截至2017年8月,全国仅有陕西、四川、贵州、海南、吉林5个省已全面实现转入和转出患者的跨省就医联网结报,尤其是低收入人群跨省异地就医较难实现。目前的异地就医仅针对住院结算,仅少数省、市实行门诊异地就医即时报销(异地门诊特殊疾病);参保人员补充医疗保险待遇需要回参保地手工报销费用,存在着二次报销的问题。

其次,2012年才启动的大病保险制度不够完善,存在对大病标准界定不清、各地标准不一、特殊病种和慢性病的保障水平不一等问题,实际报销比例偏低,居民自付费用仍较高[7]。目前大病的界定主要以费用为界定标准,同时存在以上海为代表的按病种界定方式。各省市大病保险起付线、封顶线、筹资标准、报销比例各不相同。其中筹资标准差别不大,均不高于城乡居民基本医疗保险统筹基金的5%,起付线多数省市在1万～2万,封顶线差别较大,有的省市10万～20万,有的20万以上,有的省市无封顶线,报销比例普遍在50%～80%,并随着费用的增长阶段性递增,且在一级医疗机构报销比例高于二级、三级。但重大疾病往往要三级医院才能诊治,进一步降低了报销比例。

第三,“先付费后看病”的住院付费模式仍是主流[29]。山东省济宁市试点“先看病后付费”诊疗模式后[30],减轻了农民工患大病时高额费用的短暂经济压力[31],避免患者因费用放弃治疗。但大部分医院为避免部分患者恶意逃费、延迟还款,在实施高费用治疗和检查前,要求患者先付费,无疑进一步加重了患者的经济负担。

我国农民工罹患重大疾病后仍面临着较为严重的经济负担,农民工个体及其家庭主要采取以下应对策略:利用现金储蓄、借贷、减少生活消费、降低医疗需求等,其中医保作为主要应对策略,现金储蓄和借贷为筹资主要来源。此外,重大疾病的打击以及随之而来的经济负担还造成心理创伤,使农民工生活质量下降。

4 对策

4.1 针对农民工方面

①加强对健康知识的学习,树立健康理念,增强健康意识,定期做健康体检,对疾病做到早发现、早诊断、早治疗,从而降低患重大疾病的风险;②加强对医保相关政策的学习,提高患病时医保的利用率;③积极、主动地融入到城市生活,扩展自身社会网络关系,增加重大疾病的应对策略;④加强职业技能学习,提升自身价值和社会地位。

4.2 针对政府方面

①加强对医保政策的宣传力度[32],建议政府加大宣传力度,夯实群众基础,提升老百姓的知保、参保、用保率,让医保政策惠及更多有困难的患者[33];②加强农民工职业技能培训,提升农民工在市场经济中的自身价值,从而提高农民工的福利待遇;③完善农民工的社会保障,不断加强异地就医的协调和监管[28],确保农民工在城市务工也享受健全的“五险一金”等社会保障,减少农民工的后顾之忧。

2009年医改以来,我国医疗保险在保障农民工健康方面取得了显著成效,但由于基本医疗保险的报销范围小、比例低、利用率不高和报销时间长;大病保险各地标准不统一,报销比例不高;加之“先付费后看病”的住院付费模式,农民工患大病后的经济负担依然较重,被迫运用借贷、变卖资产等策略进行应对,当应对策略不奏效时,他们就可能降低医疗需求甚至放弃治疗。因此,政府应针对农民工群体的特点和现实需求,完善各项医疗保险制度,同时农民工自身也应提高应对大病负担的能力。此外,现阶段研究未将农民工重大疾病个体应对策略与医疗保险改革相结合,未来应针对如何设计合适的医保政策、减轻农民工患大病后的经济负担、改善其应对策略方面,开展实证研究。