如何指导住院医师修改病历

临床教师应以2010年发布的《病历书写基本规范》为基本依据，要求住院医师能够规范正确书写病历，包括门诊病历和住院病历[1]。指导原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范。要将病历书写与住院医师临床思维培养结合起来，并对以下方面重点强调：

1.在入院录及首次病程录的书写中，带教老师要重点关注4个方面。

（1）主诉三特点：最主要的症状和体征，涵盖主要症状/体征的部位和持续时间，并简明概括，避免使用病名。

（2）现病史三原则：以客观事实为依据，具有动态发展的视角，具有系统性和整体性。

（3）现病史七要素：起病的情况和时间，主要症状的特点，病因与诱因，伴随症状，病情的发展和演变，诊治经过，病程中的一般情况。

（4）首次病程录四原则：病史特点归纳拒绝拷贝，精简罗列诊断依据，全面考虑鉴别诊断，制定个性化的诊疗方案。

2.在日常病程录的书写中，临床教师在临床查房中要抓住六个要点，同时要嘱咐住院医师做到四件事。

（1）六要点：分析现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因；目前的诊断是什么，鉴别诊断有哪些；分析已做的检查并讲解原因；下一阶段的治疗，下一阶段还需要做什么检查，为什么要这样做；患者诊断的疾病目前最新治疗与新理论；强调个性化的医患沟通。

（2）四件事：对住院患者疾病的诊治有一定预期，并注意观察重要的症状体征；及时追踪实验室检查结果；知道何时何种情况需要复查；进行个性化的医患沟通。

（3）同时要注意各类病程记录书写的时效性，及时准确记录并处理。

3.手术记录或操作记录要遵守“三不准”原则。

（1）不准伪造臆想手术记录；

（2）手术记录要个性化，不准拷贝；

（3）记录一定要及时准确，不准写“回忆录”。

4.书写出院记录做到“三必须”。

（1）内容必须准确无误；

（2）对患者的随访内容和随访时间必须描述清楚；

（3）必须对患者后续治疗给出建设性意见。

病历书写是提高临床思维能力的基础和根本，住院医师要脚踏实地地从病史采集、体格检查开始认真书写。要概括总结，善于发现蛛丝马迹寻求诊断依据，才能循序渐进，形成敏捷的临床思维。临床教师无论临床工作多繁忙，都务必抽出时间认真修改住院医师书写的病历，并及时反馈修改内容。