乳腺癌经济毒性研究进展

景静凤 高晋南 李 冬 杨海波

1.山西医科大学研究生院，山西太原 030002；2.山西医科大学附属大医院乳腺外科，山西太原 030002

目前乳腺癌仍居我国女性恶性肿瘤发病首位，严重威胁女性身心健康。乳腺癌患者不仅承受癌症带来的躯体和精神痛苦，同时也承受着治疗费用带来的痛苦。文献报道2014 年我国每位乳腺癌患者的平均支出约为6 万元[1]。与其他慢性病患者比较，癌症患者面临更高的费用[2]。随着治疗手段增加、新药上市、基因检测等精准医学的进一步发展，更多的乳腺癌患者得以治愈，癌症治疗的“毒副作用”越来越低，但相应的“经济毒性”越来越高[3]。Zafar 等[3]学者首次提出了经济毒性这一概念，目前经济毒性的测量方法主要有三大类[4]：①货币测量-自付费用和自付费用占收入的百分比。②客观测量-减轻经济负担有形解决方案的问题集、例如增加债务水平、向家人或朋友借钱、出售资产、从退休或储蓄基金中提取资金、申请破产等。③主观测量-感知与癌症相关的经济负担（涵盖心理影响）的问题集，如经济毒性量表（COST-FACIT）。现有数据表明，客观经济负担和主观经济负担都是经济毒性的关键组成部分。国外对癌症患者及家庭的这种负担进行了研究，结果显示：使用货币措施，28%～48%癌症患者具有经济毒性；使用主观/客观问题措施，16%～73%癌症患者具有经济毒性[4]。了解乳腺癌患者的经济毒性的发生及流行状况，识别面临经济毒性高风险患者。评估经济毒性高风险患者的特征，分析影响患者经济毒性的因素，为政府及临床工作者制订有效干预措施提供科学的依据。本文将从乳腺癌经济毒性的发生、国内外研究现状、影响因素、应对方式及结局、干预措施等方面进行综述。

1 乳腺癌患者经济毒性的发生

在Davidoff 等[5]的研究中，经济毒性被定义为家庭收入的20%以上用于医疗保健。恶性肿瘤经济毒性的发生有两个主要因素：治疗费用导致支出增加；在接受治疗或从癌症中康复时收入减少[6]。癌症治疗的一些身体和心理障碍也会导致暂时甚至永久性的失业。面临高额自付费用及收入下降双重问题的患者经济负担程度更加严重。Xu 等[7]对2011～2015 年我国最常见癌症的调查中发现，乳腺癌的住院总费用从5470 万元逐年增加至9170 万元。一项在日本乳腺癌幸存者的调查中显示，诊断后40 个月内，29.5%的患者失业，近一半（47.6%）的患者收入下降[8]。Lauzier 等[9]对加拿大459 例乳腺癌患者和Su 等[10]对马来西亚256 例乳腺癌患者的调查中发现，诊断后1 年内，他们的平均收入损失分别是27%、21%。

2 乳腺癌经济毒性的流行程度

国外对于乳腺癌患者经济毒性的研究相对较早，而我国对乳腺癌经济问题的研究尚处于起步阶段，主要集中于对其治疗费用进行研究，对于治疗费用带来的经济毒性的研究相对较少。

在一项针对1502 例早期乳腺癌患者的调查中，1/3 的患者在诊断后经济状况有所下降，其中77%的患者认为乳腺癌了导致经济状况下降[11]。Irwin等[12]对134 例乳腺癌患者的调查显示，44%的参与者至少有中等程度的经济困难，88%的人对治疗费用表示担忧。

晚期乳腺癌的治疗目标通常是改善症状，尽可能提高患者的生活质量。针对远期效果的提高包括昂贵的化疗、内分泌治疗、靶向治疗及免疫治疗等，且其治疗将持续数月甚至数年。由于治疗的长期性、治疗相关费用的累积、以及在接受治疗和康复时不能继续工作等，经济毒性在转移性乳腺癌妇女中更为常见。Rosenzweig 等[13]对145 例转移性乳腺癌妇女的经济毒性的调查显示，尽管大部分患者有保险，仍然有大多数患者存在经济毒性。

3 乳腺癌患者经济毒性的影响因素

事实上，某些患者可能比其他患者更容易经历经济毒性。乳腺癌经济毒性来源于多种因素，包括社会人口学因素、疾病特点因素、治疗特点因素。上述因素的总和导致直接和间接的医疗费用，从而产生经济毒性。

3.1 社会人口学因素

年轻、低收入、部分少数民族、未婚、文化水平低、无业、医疗保险不足和居住地与经济毒性相关。年轻患者乳腺癌类型更具侵袭性，治疗强度更大，面临的花费也更高，并且通常储蓄较少，非医疗费用较高（例如，儿童教育和车贷房贷）。医疗保险覆盖范围会影响经济毒性。有证据表明，年龄＜65 岁、诊断时家庭收入＜5 万美元、少数民族、诊断时非全职就业、减少工作时间、缺乏大量的处方药覆盖，由于乳腺癌所致的经济衰退概率显著增加[11]。

3.2 疾病特点因素

经济毒性与乳腺癌分期及生物学类型显著相关。分期越晚，患者面临更高的治疗费用，患者重返工作岗位延长导致收入更少，导致经济毒性更大[10,14]。乳腺癌患者从Ⅰ期发展到Ⅳ期花费增加（P ＜0.0001）[1]。某些生物学类型，如HER-2 阳性型需昂贵的靶向治疗导致经济毒性更大；三阴性因治疗周期更长，短期内更易复发转移，经济毒性更大。

3.3 治疗特点因素

手术方式（如选择乳腺重建）、放化疗、新辅助治疗、靶向治疗、内分泌治疗方案可以不同程度增加经济毒性。乳腺癌化疗费用在各种方案中差异很大，患者承担了大量的自付费用[15]。各种并发症的治疗也会导致患者经济毒性增加。乳腺癌患者术后最常见的合并症是淋巴水肿，有淋巴水肿的乳腺癌患者自付费用是无淋巴水肿患者的1.12 倍，淋巴水肿的发生及后续的管理，对储蓄和生产力产生持久影响[16]。

4 乳腺癌患者对于经济毒性的应对方式、结局

4.1 患者普遍通过改变原有生活方式及降低依从性来应对经济毒性

4.1.1 增加收入 通过寻求经济援助（增加债务/借款等）、宣布破产和提早返工作岗位来实现。Jagsi 等[11]对乳腺癌幸存者的研究显示，12%的患者在诊断后4 年仍有医疗债务，19%的患者使用全部或大部分积蓄，7%的患者增加了工作时间以支付与癌症相关的费用。Kong 等[17]探讨了乳腺癌患者就业变化和经济应对策略，患者重返工作岗位是缓解经济压力最主要的方式。

4.1.2 减少开支 调整非医疗支出（减少食物和衣服、放弃旅游等）或者降低治疗的依从性（选择次选治疗方案、放弃或延迟医疗服务）。46%的患者由于癌症的治疗费用而减少了食品和衣物的支出[18]。依从性下降为患者提供了即时的节约成本，但增加了各种不良后果的风险。Neugut 等[19]在一项针对早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗依从性的调查中发现，内分泌治疗费用较高与依从性较差显著相关；另外，患者可能通过不复查或减少复查次数从而降低治疗造成的经济毒性。

4.2 结局

经济毒性越大，患者的生活质量及心理健康状况影响越大[13,20]，并导致不恰当的应对行为，从而直接或间接导致患者预后不良[21-22]。经济毒性的影响甚至在癌症诊断之前就可以出现，这些患者缺乏定期的筛查，导致延迟诊断，预后较差。我国的一项研究[23]表明，经济困难是诊断后1 年乳腺癌患者生活质量下降最主要的影响因素。Ramsey 等[24]研究者指出，申请破产的乳腺癌幸存者的死亡风险增加了50%。Hershman 等[25]的研究结果显示内分泌治疗依从性降低提高了乳腺癌死亡率。

5 干预措施

新的治疗方案使得乳腺癌患者生存期得到改善，当制订治疗方案时，在保证患者治疗效果的前提下，应当评估其治疗成本效益，以尽量减少患者的经济毒性。

5.1 政策支持

为了解决不断上升的癌症治疗成本问题，美国临床肿瘤学会（ASCO）于2009 年成立了癌症治疗成本工作组。该小组在2015 年提出了一个癌症治疗成本框架，该框架使用3 个值来评估癌症治疗的价值：临床获益（功效）、毒性（安全性）和治疗成本（效率）[26]。同时，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）开发了临床受益量表（ESMO magnitude of clinical benefit scale，ESMOMCBS），用以评估新治疗方案临床获益的大小[27]。准确衡量新型治疗方案的价值有利于使有限的医疗资源得到更合理的分配。除了批准新的靶向药物外，我们还可以预期更多的新型抗癌药物进入可报销的范围。

5.2 医患沟通

在以患者为中心的癌症治疗中，美国临床肿瘤学会和癌症研究所将医患治疗成本讨论归类为优质护理的重要组成部分。公开讨论治疗方案的潜在毒性将有助于患者通过平衡理解所有潜在的益处和危害来做出最终决定。

医务人员不仅在提供高质量治疗方面发挥着关键作用，而且在短期或长期帮助患者减轻经济压力方面也发挥着重要的作用[28]。在制订治疗计划时，医务人员应鼓励患者参与成本讨论，识别有经济毒性风险的患者、评估其风险程度。此外，应了解治疗所需成本、可用经济资源，关注所提供治疗的价值。Irwin 等[12]的研究中，94%的患者认为医生应该跟他们讨论治疗成本，但只有14%的患者称在实际的临床中医生与他们进行了讨论。

患者能够在治疗过程中参与最佳决策也很重要。当面临等效治疗方案时，成本讨论可以帮助患者选择更低成本的治疗方案[29]。Kaser 等[30]对乳腺癌患者的调查中发现，即使负担不起昂贵的花费，但几乎所有患者（96%）仍想讨论所有可供选择的治疗方案。患者需要提高与成本相关的了解、意识到潜在的经济毒性、并了解可用的经济资源。Irwin 等[12]的研究报告，64%的患者不了解社会对其治疗的贡献。

6 结语和展望

乳腺癌诊断后的经济毒性可能即刻发生，也可能延迟出现。由于地域的差异，不同国家乳腺癌患者经济毒性的情况不同。需要进行进一步研究，以确定对于经济毒性最合适的干预目标、内容和时机：发展经济毒性的概念和测量清晰度，对不同患者的个体情况进行更广泛的横向研究；从癌症预诊断到死亡期间纵向测量患者家庭社会经济背景和系统记录其发展；对高风险经济毒性的患者进行全程管理，尽量减少经济毒性导致的治疗效果差异；明确阐述多学科临床和支持团队成员的作用，建立标准化的管理模式，制订统一的临床路径，确保成本讨论是治疗计划的一部分。