多学科联合模式下“镇痛护理标准流程”在失能老年患者髋关节置换术后护理中的应用

张莉薇 杨宜群 李 群 肖耀玲▲

1.三峡大学第三临床医学院·国药葛洲坝中心医院护理部，湖北宜昌 443002；2.三峡大学第三临床医学院·国药葛洲坝中心医院急诊科，湖北宜昌 443002

髋关节置换术能有效改善髋关节功能。2017 年我国≥60 岁老人2.22 亿，失能老人约4063 万，占18.3%[1-2]。失能老人是指因慢性病、长期功能损伤、心理功能障碍等因素造成部分功能缺失的老人，他们对家庭社会支持及健康信息需求要求更高[3]。有研究[4-5]表明术前进行宣教、心理护理等措施术后出现恐动心理者仍有45%～60%，术后疼痛即会妨碍康复训练影响髋关节功能恢复，也会阻碍功能锻炼而影响术后康复[6-8]。所以有效镇痛是髋关节置换术后的护理核心。近一年国药葛洲坝中心医院（以下称“我院”）骨外科在多学科联合（MDT）模式下对行髋关节置换术的失能老人实施“镇痛护理标准流程”镇痛效果良好，为康复训练提供保障前提。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1～12 月于我院拟行人工髋关节置换术且失能的40 例患者，其中男18 例，女22 例；平均年龄（65.5±2.5）岁；外伤史；手术部位左侧25 例、右侧15 例。纳入标准：①60～80 岁失能老人；②外伤史，诊断：股骨颈骨折或者股骨转子间骨折，均予髋关节置换术；③患者能或部分抗阻活动；④意识清楚配合研究；⑤疼痛评分≥5 分。排除标准：①1 年内有髋关节置换术史；②髋关节术后行髋关节翻修术者；③认知障碍者；④有心衰等慢性疾病者；⑤有严重免疫系统疾病者；⑥有绝对手术禁忌证。本研究通过我院医学伦理委员会批准，参与者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组

患者均由同一手术团队实施手术，根据随机数字表法分对照组（19 例）给予传统护理，观察组（21 例）实施“镇痛护理标准流程”。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。见表1。

1.2.2 干预方法

对照组手术结束后均佩戴镇痛泵，镇痛泵使用期间由麻醉医生负责管理并于术后48 h 收回。观察组由MDT 团队实施镇痛护理标准流程。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2.2.1 成立镇痛团队

骨科副主任医师1 名负责手术及术后治疗方案；疼痛科副主任医师1 名负责镇痛方案；康复科主治医师1 名落实康复锻炼；骨科N2、N3 护士各1 名实施镇痛护理措施、统计数据、随访。

1.2.2.2 实施镇痛护理标准流程

1.2.2.2.1 健康宣教 知识宣教：①入院当日按“髋关节置换护理路径”给予宣教。②提高患者自我效能：术前3 d 掌握床上饮食、排便、锻炼等方法；术前第2 天熟悉手术、麻醉方式、镇痛方法及注意事项等。信息反馈：①鼓励患者参与分析疼痛影响因素并确定镇痛目标。②导师制宣教：一对一宣教使患者掌握“疼痛自我评估方法”“疼痛反馈技巧”“镇痛效果描述方式”[9]。感情疏导：①护士通过共情、倾听等措施取得老人信任。②通过举办病友会等活动为老人提供交流平台消除孤独感。延伸服务：①专人负责；上门访视20～30 min/次；电话回访10～20 min/次。②落实随访：出院后第3 天、第7 天、1 个月、3 个月。

1.2.2.2.2 执行镇痛医嘱 ①缝皮后30 min 内由主刀医生、疼痛科医生根据手术情况共同确定术后镇痛医嘱。②缝皮后60 min 内由康复师根据疼痛评分、髋关节功能状态制订并实施康复锻炼计划。③缝皮后120 min开始遵医嘱推注镇痛药物：给药操作由护士完成，患者术后连镇痛泵，内置舒芬太尼（0.625 μg/mL）；护士给药q2h，10 mL/次；根据疼痛评分调节给药剂量及给药间隔时间；如出现疼痛评分≥5 分，追加一次舒芬太尼2～6 mL，并将下次的舒芬太尼增加0.5～1 mL；q1h记录生命体征、疼痛评分、疼痛持续时间、伴随症状。每日7 am 汇总24 h 给药次数、总量；④镇痛团队结合患者生命体征、髋关节功能等评分调整镇痛方案。

1.3 观察指标

①近期镇痛效果观察指标：12 h 疼痛强度、72 h睡眠时间、首次下床时间、住院时间；②Harris 髋关节评分是THA 患者功能康复的金标准，常用于髋部疾病围手术期髋关节功能评定；90～100 分为优，80～89分为良，70～79 分为中，＜70 分为差。③Barthel 评分：100 分生活自理；61～99 分轻度功能障碍；41～60 分中度功能障碍；≤40 分重度功能障碍；全髋关节置换术的目的不仅是恢复髋关节功能，还要恢复患者独立的日常生活活动能力。④SF-36 生活质量评分表是一种简单且能较全面的反映生活质量的健康测量表。⑤观察术后肺部感染、便秘、压疮、深静脉血栓、假体脱位等发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，组内行单因素方差分析，组间比较采用配对t 检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效指标比较

两组患者12 h 疼痛强度、72 h 睡眠时间、首次下床时间、住院时间比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者近期疗效指标比较（）

表2 两组患者近期疗效指标比较（）

2.2 两组患者各时间点Harris 髋关节评分比较

两组出院时，出院后1 个月及出院后3 个月复诊时Harris 髋关节评分与骨折前比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组患者出院后1、3 个月复诊时Harris 髋关节评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者出院后1 个月与3 个月Barthe 指数评分比较

两组出院后3 个月复诊时的Barthel 指数评分与出院后1 个月比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），两组患者出院后1、3 个月时Barthel 指数评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者SF-36 生活质量评分比较

3 个月复诊时观察组SF-36 生活质量评分各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表3 两组患者各时间点Harris 髋关节评分比较（分，）

表3 两组患者各时间点Harris 髋关节评分比较（分，）

注：与本组骨折前比较，*P <0.05

表4 两组患者出院1、3 个月Barthe 指数评分比较（分，）

表4 两组患者出院1、3 个月Barthe 指数评分比较（分，）

2.5 两组患者术后并发症比较

两组术后肺部感染、便秘、压疮、深静脉血栓、假体脱位发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表6。

3 讨论

本次研究中，观察组术后12 h 疼痛强度降低、72 h睡眠时间延长、首次下床时间缩短，提示观察组术后镇痛效果优于对照组；观察组Harris 评分高于对照组，提示髋关节功能优于对照组；观察组Barthel 评分高于对照组，提示日常生活能力高于对照组；观察组SF-36 生活质量评分高于对照组，提示生活质量优于对照组；髋关节置换术后3 个月随访数据显示观察组术后假体脱落、肺部感染等并发症少于对照组。王文慧等[10]对髋关节置换患者术后1 周的髋关节功能进行调查，显示术后早期优良率为6.7%；蒋煜青等[11]对髋关节置换术后1 周的髋关节评分进行调查，分数为（72.2±5.0）属中等，可能与区域医技水平、围术期护理质量、康复理念等有关。研究显示，术后早期Barthel评分为（70.31±11.31）的患者仍有不同程度的功能障碍，与周雪梅等[12]的研究一致，可能与患者在接受关节置换手术后怕疼恐动有关，所以早期除了训练患肢功能还应注重患者日常生活活动能力的训练。

骨科疼痛评分普遍较高，全髋关节置换术后的急性疼痛不仅使患者产生严重不适感同时对其生理、心理等系统产生负作用[13]。患者也会因残留痛回避康复锻炼[14-15]，老年人具有因手术耐受力低，代谢缓慢导致康复速度慢[16-17]的特点，长期卧床更使术后致残率和病死率大幅增加，故术后护理措施不当将严重影响手术治疗效果[18-20]。本研究中MDT“镇痛护理标准流程”与传统护理不同点为：①镇痛、治疗方案由团队共同制订，专人推进；②专职护士完成给药操作，更有效地控制术后疼痛，确保患者安全；③鼓励患者及家属参与疾病康复过程；④由于髋关节置换术中对大量的骨骼肌肉进行切开分离、假体植入，创伤大，失能老人基础病多且长期情感缺失，就更容易发生并发症[21-22]，导师制宣教提供的情感支持和健康知识能消除老人不良情绪减，减少并发症。

表5 两组患者SF-36 生活质量评分比较（分，）

表5 两组患者SF-36 生活质量评分比较（分，）

表6 两组患者术后并发症比较[例（%）]

MDT“镇痛护理标准流程”在控制医疗成本的前提下为行髋关节置换术的失能老人提供的镇痛措施能有效控制术后疼痛；无缝隙的基础护理措施将术后肺部感染、压疮等并发症发生率控制在最小范围；出院后定时随访促使老人遵医行为良好，康复训练依从性提高[23-25]，促进了髋关节功能恢复，提高老人的生活质量，具有可行性。