1175 张处方有毒中药饮片超剂量使用分析

邹冰姿

北京市丰台区妇幼保健院药剂科，北京 100069

药物的双重性决定了药物既有治疗疾病的有利一面，又有产生不良反应对机体不利的一面。药物使用不合理，不但达不到治疗效果，还能引起药源性疾病，甚至危及生命。有毒中药饮片药物的双重性尤为突出。2015 年版《中华人民共和国药典》一部（以下简称“《中国药典》”），共收载含毒性中药饮片83 种，按毒性归类分别为大毒、有毒、小毒3 种，其中含大毒的10 种，有毒的42 种，小毒的31 种。对大毒中药而言，治疗量近似于致死量，即使小剂量服用，极易导致死亡；大剂量的不规范使用有毒中药饮片，也会导致患者中毒，严重者导致死亡；小毒中药饮片虽然毒性较低，但因长期服用可能导致积蓄中毒，也要注意剂量的使用。

目前为止，有毒中药的研究进展比较缓慢。在其研究过程中，饮片毒性和临床治疗效果是一对此消彼长的矛盾点[1]。如何在降低毒性的情况下同时满足治疗效果，是中医药从业人一直以来的研究目标。因此，为了达到治疗效果，饮片中超剂量使用有毒药物是近年来中药不良反应报告较为集中的[2]。现就北京市丰台区妇幼保健院（以下简称“我院”）1175 张处方中有毒中药饮片超剂量应用情况进行如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院HIS 系统中，随机抽取2018 年1～12 月门诊和住院中药饮片处方，每月抽取350 张，共计4200 张。依据《中国药典》、2011 年版《北京市中药饮片调剂规程》中规定的使用剂量范围为标准，其中含有毒和小毒中药饮片处方共1175 张（水煎口服和外用）占抽取处方总量的27.98%。经调查，涉及的超剂量毒性中药饮片共21 种。涵盖门诊各科室，初、中、高级职称，具有代表性。

1.2 方法

1.2.1 各科室有毒中药饮片处方的分布情况 按照我院中医科室的设置：妇科、儿科、内科、外科、皮肤科、针灸科等，统计有毒中药饮片处方在各科室的使用比例。

1.2.2 有毒中药饮片单味用药的使用情况 对1175 张有毒中药饮片处方中，出现的21 种超剂量的药物，依据《中国药典》[3]规定的剂量范围进行比较，计算出超剂量使用情况，包括处方数、药典规定剂量、使用频率、超量用药处方数、超量处方比例等进行判断。

1.3 统计学方法

采用Excel 2013 进行统计并导出进行数据分析，对总处方数、超量用药处方数、药典规定剂量、使用频率等进行数据分析。

2 结果

2.1 各科室有毒中药饮片处方分布情况

4200 张处方中，开具有毒性的中药饮片处方共计1175 张，占总处方量的27.98%，其中在妇科（39.71%）、内科（32.62%）和儿科（21.86%）的处方中有毒处方占比最高。见表1。

表1 各科室有毒中药饮片处方使用情况

2.2 有毒中药饮片单味用药使用情况分析

统计分析1175 张有毒中药饮片处方，结果发现有21 种有毒药物共计415 张（35.32%）处方存在超量使用的情况。使用频率最高的法半夏超量处方比例48.51%，苦杏仁、制川乌、生艾叶、蛇床子这4 种有毒药物超量处方比例竟超过40%之多，应引起高度重视。见表2。

表2 21 种有毒中药饮片的使用情况

3 讨论

3.1 中药饮片中的毒性是客观存在

在古代中国，“毒”即是“药”，药毒不分混称毒药，认为凡治病之药皆为毒药。《周礼·天官冢宰下》 说，“医师掌医之政令，聚以供毒药医事。”明代张景岳《类经》说，“大凡可辟邪安正者，均可称为毒药。故曰毒药攻邪也。”可见，直到明代，毒药依然和药物是一个意思。

为什么药毒不分？因为最初毒这个字并不是现在的意思，如今毒的意思是指对生命有损害甚至能致人死命的东西。但在最初，毒这个字的意思是副作用的意思。但目前我国医学研究中[4-5]，对部分有毒中药概念的模糊也严重影响着中医药的发展。

经过对1175 张处方有毒中药饮片用量研究分析，其中有21 种有毒中药饮片存在超剂量使用情况，对于不同患者治疗时所选用的药物及用量都有差别[6-7]，使用对象及病种涉及医院特色就诊对象。我们妇幼保健医院，特色是妇女儿童，儿童属于特殊人群，因为脏腑器官尚未发育成熟，治疗药物选择时定要考虑其对儿童正常的生长发育的影响；妊娠期妇女也属于特殊人群，在药物选择方面需要考虑对母亲正常怀孕分娩以及胎儿正常生长发育，若大剂量的使用有毒药物则更易引起中毒。儿童感冒发烧使用清热解毒方剂较普遍，方剂中有毒中药饮片的使用率较高，如苦杏仁，味苦，性微温，有小毒，主要含有苦杏仁苷，苦杏仁苷分解后产生少量氢氰酸，能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘作用，过量使用可引起头疼、腹痛、恶心呕吐、腹泻等症状[8]；白果，味甘微苦，有毒，含有白果酸，能抑制结核杆菌的生长，过食白果可致中毒，出现腹痛、吐泻、发热紫绀以及昏迷、抽搐等症状[9]。所以苦杏仁、白果用量不宜过大，小儿尤当注意，因为儿童的耐受能力差，较成人更易中毒，这样增加了不良反应发生的风险，应引起重视。像法半夏、苦杏仁、白果、艾叶炭等是妇科、儿科使用有毒中药饮片频率较高的前四位药。

出现超剂量使用的主要原因：①医师对药性不熟悉，中药安全性相对较高，较少出现严重的副作用，因此在开药方过程中容易出现有毒药物超剂量使用的现象。且有些临床医师或患者求愈心切，认为药物用量越大疗效越好[10]。②药物质量的问题：现今临床使用的中药饮片大多为人工种植，由于受各地的地域环境、采收季节、加工工艺、炮制方法等原因的影响，导致中药饮片中有效成分的含量不稳固[11-12]。虽然这些含量都能达到《中国药典》的要求，但其药效还是有差异的，从而造成了超剂量使用。③各科室的特色：由于各科室都会有自己的常用药，如妇科多用蛇床子，艾叶炭、外科多用生艾叶、制川乌、因这些有毒中药饮片多为外用，故此加大剂量。④用药习惯的问题：医师开具中药饮片单品的常用剂量多为10 g，由于这种用药习惯的问题，会造成《中国药典》中规定的有毒中药饮片最高限量为9 g 的超剂量使用概率加大[13]。⑤用药周期的原因：有些疾病由于病程长、病情重，需要服用中药的周期相对较长。这就使得有毒中药被长时间使用，可能会出现患者耐药情况发生[14]，而为了保证治疗的效果，从而增大剂量。

3.2 如何合理运用有毒药物

电视剧《大长今》有一个片段，长今考试时，考官指一些药说：“这里面哪些是毒药，那些是良药？”长今回答：“其实无所谓良药还是毒药，用的不好人参可以杀人，用的好毒药可以救人”，正所谓“人参杀人无罪，大黄救人无功”。如今，改善中药加工、炮制等流程，增强中药市场监管是规范有毒药物应用的重要环节[15-16]，其具体措施[17-18]是：①改善传统的有毒中药材的加工和炮制的工艺过程，使原材料的毒副作用降低到最低，以达到“减毒增效”的效果。②在临床上可以通过药物相互配伍、剂量的控制、合理的科学的煎煮和服用方法等进行药物的毒性控制。③采用对有毒药物单独定量包装，严格炮制方法，有效减少有毒药物毒副作用，为有毒药物有效应用拓展范围。

4 建议及对策

中医药是中华医学的瑰宝，中医的治疗效果多数依靠中药来实现，提高各环节医务人员的安全用药意识、安全用药常识，加强从采购、储存、调配、煎煮、服用等全流程的控制，是安全用药，对患者负责的基本要求。基于对毒性中药饮片超剂量使用情况应考虑从以下几个方面改进：

4.1 加强对有毒中药饮片应用知识的学习

对临床医师及药剂人员应加强对有毒中药饮片的认知，清楚常用有毒中药饮片的主要化学成分、禁忌证、使用剂量、毒副作用以及特殊药物的煎法等加强培训，熟记有毒中药饮片的鉴别知识，掌握有毒中药饮片的品种、性状、包装，并定期检查，如有违规操作将有相应的惩罚措施，并积极开展中药的治疗监测工作。

4.2 完善有毒中药饮片质量管理制度

认真贯彻并执行有毒中药饮片的分级管理制度，严格执行2015 版《中国药典》中的最高限量。临床药师可通过长期处方审核及处方点评工作，统计总结常用毒性中药饮片的品种，制定常用有毒中药使用规范[19]：包括药物毒性大小、产地来源、推荐剂量（水煎口服和外用）、服用时间、煎煮方法、配伍禁忌等，使医务人员严格遵守。

4.3 利用信息化系统加强处方审核

利用信息化系统，增加HIS 系统处方管理审核内容，设定有毒中药饮片药典规定剂量、推荐剂量、对超剂量处方进行系统拦截、电子系统设定双签字等程序，以达到提高处方审核效率，减少不良反应的发生，保障临床用药安全、合理、有效。

4.4 加强合理用药宣传和对患者的用药教育

加大合理用药科普宣传，指导患者合理、安全使用含毒性中药汤剂，告知患者，有毒中药的成分及毒副作用，提高患者治疗的依从性。

4.5 规范中药调剂煎煮服务和药嘱服务

按照《国家卫生健康委、国家中医药管理局关于加快药学服务高质量发展的意见》《医院中药饮片管理规范》《医疗机构中药煎药室管理规范》，根据不同患者的要求不同，在代煎药品时一定要依法依规抓好各环节的质量控制与管理，保证中药质量和安全，方便患者。开设直接面对患者的药物咨询服务和中药饮片的药嘱服务，加强药物咨询和用药交代（药嘱）的服务信息系统建设，为患者提供用药咨询和指导，促进合理安全用药。另外，国家应加强立项开展中药饮片剂量关键问题的研究，适当调整常用量的设置，明确中药饮片用法用量及毒性范围，尽快规范中药毒性药物的原则和方法，使临床医师在开具处方时更有据可依，为中医临床合理用药提供科学支持。

总之，在中药饮片有毒药物使用中，要对有毒药物秉承“能少则少”的原则，通过医师、药师、患者三方共同协作。科学合理地使用有毒中药饮片，避免不良反应事件的发生。