中国部分地区子宫颈癌筛查的多中心成本测算研究

李 扬 陈张娅 赵宇倩 党 乐 池 慧 乔友林▲ 卫生行业科研专项课题组

1.国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学教研室，北京 100021；2.中国医学科学院北京协和医学院医学信息研究所健康信息传播部，北京 100005；3.太原市卫生局卫生监督所办公室，山西太原 030001；4.四川省肿瘤医院研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学医学院肿瘤防治办公室，四川成都 610041

子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，2018 年全球子宫颈癌新发病例约57 万，死亡病例约31.1 万[1]。我国近20 年来子宫颈癌的发病率和死亡率呈上升趋势[2]，截至2015 年宫颈癌新发9.89 万例，死亡3.05 万例[3]，农村地区年龄标准发病率相对较高[4]，西北部和中部地区女性死亡率较高[5]。2009 年起，财政部、原卫生部和全国妇联多部委联合启动“农村妇女两癌（宫颈癌和乳腺癌）检查”重大公共卫生服务项目（简称“两癌”项目）[6]，在农村地区试点开展妇女宫颈癌筛查工作，项目的开展对有效预防宫颈癌、保障中国女性健康发挥了重要作用[7]。世界卫生组织（WHO）指出，充足的经费保障是确保服务对象能够获得所需优质服务的重要基础。“两癌”项目资金由中国政府承担，科学测算子宫颈癌筛查的公共卫生服务成本，是完善宫颈癌筛查补偿机制的重要步骤。目前，关于宫颈癌筛查的经济学研究多集中在不同筛查方法的成本效果、成本效用和成本效益分析方面[8-12]，缺乏从项目可持续发展角度考虑经费的投入，应开展筛查项目的实际成本测算研究。本研究由中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院联合全国共21 家医疗机构和大学共同开展，在评价大规模人群采用不同筛查技术真实效果[13]的同时，开展宫颈癌筛查项目的成本测算，从中国宫颈癌筛查实际成本角度，为政府财政投入标准提供量化依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据中国肿瘤登记数据，考虑人群宫颈癌发病水平，采用方便抽样方法从8 个省份/直辖市抽取10 个项目点，开展成本测算的数据收集，包含问卷调查与现场观察。见表1。开展时间2016 年7～10 月，问卷调查就2015 年10 个基层医疗机构收支情况、筛查方案涉及到的筛查人数、耗材和设备费用、筛查宣传费用、筛查标本运输费用、阳性病例随访费用、工作人员外出培训及内部培训所产生的费用、所有参与筛查工作人员（包括筛查登记、妇科检查、实验室检测、数据录入和质量控制、随访等）的职称、工种、年工作时间以及工资奖金情况进行收集。10 个项目点共测算23 271名女性的筛查成本。现场观察对6 个基层医疗机构分别进行筛查流程观察与作业时间测量，每一作业时间测量次数均大于30 次，取6 个机构平均值，综合咨询高年资医务人员及项目执行专家的意见，确定每个程序所需要的时间。

1.2 方法

采用时间驱动作业成本法对不同子宫颈癌筛查方案，以及阴道镜和病理检查中项目成本动因率进行测算。

表1 项目点基本信息

其中，C 表示服务项目成本，Q 表示作业数量，CA表示作业成本，CD 表示作业的直接成本，CT 表示耗费资源的单位时间成本，r 表示作业对应的资源耗时，i 和j 分别表示服务项目所消耗的作业的数量和作业所耗费资源的数量[14-15]。

测算按人头付费（Capitation）方式的人均成本，即测算按筛查年份、筛查任务量，考虑不同初筛方法和分流、阴道镜检查与组织病理学检查的转诊率后固定支付的人均费用。以液基细胞学检查和分型人乳头瘤病毒（HPV）检测作为筛查技术。

1.3 统计学方法

采用EpiData3.1 双录入数据，利用SPSS 17.0 软件进行描述性统计分析，选用3%贴现率进行换算。

2 结果

2.1 不同筛查方案和诊断技术的人均成本与构成

子宫颈癌筛查采用液基细胞学检查、HPV 检测和HPV 检测后进行细胞学分流方案占比最高的均为耗材成本，分别为53.8%、71.8%和68.5%；阴道镜检查和病理检查成本构成中，人力成本占比最高，分别为77.1%和67.0%，其次是耗材和设备费。见表2。

2.2 筛查全流程中每个环节的成本测算

根据子宫颈癌筛查的流程，测算每个步骤所需的费用。见图1。

细胞学检查做为初筛：①筛查结果阴性，成本为66.29 元/人；②筛查结果≥ASC-US，结果满意无需取病理活检，成本为90.80 元/人；③阴道镜检查出可疑病变，取病理活检，成本为159.18 元/人。

HPV 检测做为初筛：①筛查结果阴性，成本为87.51 元/人。②筛查结果为HPV 阳性，采用细胞学检查进行分流，细胞学结果正常，成本为139.72 元/人；③细胞学结果≥ASC-US，阴道镜检查结果满意无需活检，成本为164.23 元/人；阴道镜检查结果不满意，病理活检后成本为232.61 元/人。④无分流步骤，直接进行阴道镜检查，成本为112.02 元/人；阴道镜检查结果不满意，病理活检后成本为180.40 元/人。

表2 不同筛查方案、诊断技术人均成本测算结果及成本构成

图1 筛查流程各环节人均成本测算结果

表3 不同子宫颈癌筛查方案按人头拨付方式的人均成本

2.3 按人头拨付方式的人均成本测算

按筛查流程计算依据不同筛查和分流方法、阴道镜和病理检查人数，测算人均筛查成本见表3。以细胞学作为初筛方案，依据初筛后进行阴道镜和病理检查的人员数量测算，人均成本为69.29 元/次。以HPV 检测为初筛方案，初筛后进行细胞学分流，再依据阴道镜和病理检查的人员数量测算，人均成本为93.67 元/次。

2.4 敏感性分析

依次用贴现率为0%和5%、人力成本为0 或增加30%、其他成本为0 或增加50%、HPV 设备成本增加30%或50%用做敏感性分析。敏感性分析结果提示人力成本对筛查成本影响最大。见图2。

3 讨论

本研究分别测算了HPV 检测后做细胞学分流和细胞学检查两种筛查方案的筛查成本。HPV 检测由于检测灵敏度高[16-17]、易于重复、可批量操作等优势，在中国的基层医疗卫生机构发展较快，应用范围在逐渐扩大。液基细胞学检查技术改进了取材和制片技术，大大降低了巴氏涂片的不满意率[18-19]，因此，本研究测算的是液基细胞学检查的筛查成本。由于醋酸染色肉眼观察（VIA）/碘染色肉眼观察（VILI）检查技术在中国人群筛查中的灵敏度为40%～70%[20-21]，中国农村妇女“两癌”项目管理方案要求，仅在资源匮乏、没有宫颈脱落细胞巴氏检查条件（包括设备、读片人员等）的地区使用，因此本次研究没有测算以VIA/VILI检查为筛查方案的成本。

图2 子宫颈癌筛查成本的敏感性分析

子宫颈癌筛查项目的成功，从组织动员-筛查实施-筛查后对筛查对象的管理，每个环节对项目的有效开展都发挥了不可替代的作用，由于中央财政的经费有限，国家在对宫颈癌筛查项目投入的测算依据中，仅考虑了最核心的筛查技术检查的补贴，未考虑人力成本和项目执行其他的配套成本（如组织动员、宣传、随访等）。子宫颈癌筛查项目多以在相对固定的时间集中开展的方式进行，在项目集中开展期间，医务人员的工作负荷要高于平时，付出的精力与时间也要多于平时的工作，目前宫颈癌筛查已作为公共卫生服务项目成为基层医疗机构的日常工作，如不考虑人员的补偿会一定程度影响医务人员工作积极性，容易引起职业倦怠。项目执行其他配套成本在宫颈癌筛查全部成本中占比最低，如果增加此部分投入，就能用相对较少的资金解决多种促进项目开展的配套工作。对项目执行的可持续性而言，能发挥重要作用。因此，建议从保障项目的可持续发展角度来说，不论采用宫颈液基细胞学还是HPV 检测，都应首先考虑人员费用，其次是项目配套费用。