非酒精脂肪性肝病患者中医健康管理行为意向模型构建

王 晖 程艳然 梁海莉 陶军秀 周 琼 张楚华 任 朦

1.湖北省中医院肝病科，湖北武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，湖北武汉 430074；3.武汉大学中南医院护理部，湖北武汉 430071

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已取代慢性乙型肝炎成为我国第一大慢性肝病[1]，严重地威胁着患者的身心健康[2]。非酒精性脂肪性肝病各大防治指南均建议，利用健康管理对NAFLD 患者的生活方式进行干预，以达到改善疾病状态、减轻经济负担和提升生活质量的目标[3]。中医健康管理是将中医“治未病”传统思想与现代健康管理模式相结合，对个体或群体的健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、科学评估和及时干预的全新健康管理模式[4]。主要内容包括建立中医特色健康管理档案、健康评估及体质分析、中医特色健康干预管理、电话咨询及随访等。近年来，NAFLD 的健康管理工作已广泛开展[5-6]，很大程度上改善了患者的健康状态，减轻了患者的经济负担，提高了患者的生活质量[7-8]。但由于缺乏全面性和系统性研究，NAFLD 健康管理患者参与度不高[9]，干预依从性较差[10-11]，资源利用率较低[12]，没能充分发挥健康管理的作用。为提高NAFLD 患者中医健康管理的参与度与依从性，有必要从心理社会角度探讨NAFLD 患者中医健康管理意愿的影响因素。在众多行为理论中，计划行为理论不仅可以用于研究健康行为还可以解释和预测行为意图[13]，已在多个领域和人群中成功运用[14]。本研究以计划行为理论为基础，构建NAFLD患者中医健康管理行为意向模型，探索影响NAFLD患者中医健康管理行为意愿的因素，为优化中医健康管理策略，提高患者参与度与依从性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1～6 月湖北省中医院体检中心及肝病门诊的NAFLD 患者。纳入标准：年龄18～65 周岁；符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010 年修订版）》[15]中NAFLD 诊断标准；能正常沟通且自愿参与。排除标准：患有严重的并发症及重要脏器功能衰竭；合并其他系统严重疾病。

1.2 方法

在文献回顾、半结构访谈和专家咨询的基础上编制行为意愿调查问卷[16]，以计划行为理论为基础构建行为意向预测模型。见图1。分析各观测变量间的关系，探索NAFLD 患者中医健康管理参与意愿的影响因素，用以改进和完善NAFLD 中医健康管理的策略。

1.3 统计学方法

采用SSPS 19.0 和AMOS 22.0 软件对调查数据和预测模型进行分析。以重测信度和克朗巴哈系数（Cronbach′s α）为指标对问卷的信度进行检验，其中Cronbach′s α 值＞0.70[17]，重测信度系数＞0.70[18]。采用内容效度和结构效度对问卷的效度进行评估，其中条目水平的内容效度指数（I-CVI）和量表水平的内容效度指数（S-CVI）为内容效度的评估指标，I-CVI＞0.78，S-CVI＞0.90[19]。常用的结构效度指标包括因素负荷量、组合信度和平均方差抽取量，其中因素负荷量估计值的绝对值＞0.50，组合信度值＞0.60，平均方差抽取量指标值＞0.50 的标准[20]。

图1 非酒精脂肪性肝病患者中医健康管理行为意向理论模型图

采用卡方自由度比值（χ2/df）、GFI 值、AGFI 值、RMSEA 值、NFI 值、RFI 值和TLI 值等指标对结构方程模型（SEM）进行评估，其中以χ2/df＜3.00，GFI＞0.90，AGFI ＞0.90，RMSEA ＜0.08，NFI ＞0.90，RFI ＞0.90，TLI ＞0.90[20]，路径分析中各观测变量的标准化回归系数＞0.7 为标准。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查问卷的信度、效度

《NAFLD 患者中医健康管理行为意向调查问卷》由基本信息和中医健康管理行为意向测量两部分组成，其中行为意向测量部分有4 个维度，共14 项条目。问卷Cronbach′s α 值0.90，各维度Cronbach′s α 值0.85～0.91，总体重测信度0.80，各维度重测信度0.73～0.79，问卷信度良好。问卷I-CVI 值＞0.83，S-CVI 值0.92，因素负荷量0.72～0.98，组合信度分别为0.92、0.88、0.93 和0.87，平均方差抽取量分别为0.80、0.71、0.81 和0.70，问卷效度良好。

2.2 行为意向模型的构建

模型包含潜在变量4 个，观察变量12 个，误差变异项13 个。见图2。模型df=44，χ2=83.63（P ＜0.01），χ2/df=1.901，GFI=0.95，AGFI=0.90，RMSEA=0.06，NFI=0.96，RFI=0.94，TLI=0.97，各指标值均在标准范围内，提示模型与数据的适配度良好。

最终模型中各观测变量的标准化回归系数0.72～0.98，模型中潜在变量的测量变量可以有效反映相对应的潜在特质。行为态度效应值为0.22，主观规范效应值为0.21，知觉行为控制效应值为0.21，3 条作用路径差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

3.1 对疾病和健康管理的态度直接影响中医健康管理的参与意愿

研究显示，行为态度效应值为0.22（P=0.002），提示对疾病和中医健康管理消极的认知态度会阻碍参与中医健康管理，即行为态度与行为意向是正相关关系。其中消极的治疗态度对患者的参与意愿阻碍最强（88.5%），其次是对疾病不当的认知（74.0%），最后是对健康管理的消极态度（61.0%）。

图2 修正后标准化估计值模型图

在俞惠琴等[21]调查研究中，59%的患者认为NAFLD无需治疗与干预，70%的患者则认为NAFLD 不能治愈，46%的患者对NAFLD 的防治培训无参与意愿。同样，在多项关于NAFLD 患者疾病认知与态度的调查[22-23]中发现，多数患者不能正确认识NAFLD，且诊疗态度消极，对疾病的不当认知严重地影响了患者参与中医健康管理的意愿。因此，普及NAFLD 的基本知识、纠正患者的不当认知、树立积极的诊疗态度，对提升NAFLD 中医健康管理的参与意愿意义重大。

在王雷霞等[24]调查研究中，仅有45.45%的居民知晓中医药健康管理，居民对新兴的慢病管理知晓率普遍较低。同样，许佳敏等[25]通过对认知度和需求度较高的体检人群调查发现，该人群对健康管理的了解也十分局限。NAFLD 中医健康管理的低知晓率，可能原因是：即使NAFLD 中医健康管理作用显著[26]，患者仍对NAFLD 中医健康管理持消极态度。因此，不断拓展宣传途径、综合运用入户宣传、新闻媒体宣传以及社交平台宣传等方法，提高中医健康管理的知晓率，对患者建立NAFLD 中医健康管理的信心大有裨益。

3.2 中医健康管理的参与意愿深受他人因素的影响

研究显示主观规范的效应值为0.21（P=0.011），提示NAFLD 患者中医健康管理的参与意愿深受重要的人或群体的影响，重要的人或群体的理解与支持能够提升NAFLD 患者的中医健康管理参与意愿，主观规范与行为意向是正相关关系。其中亲人和朋友的理解与支持对NAFLD 患者的健康管理参与意愿促进作用最强（92.2%），其次是医务人员的意见与建议（71.1%），最后是病友的亲身经历（70.7%）。

兰静等[27]研究表明，对NAFLD 患者进行健康教育不能达到预期目标的原因在于缺少家属的支持和关爱，亲友的理解与支持可以提升干预治疗的依从性。因此，充分调动NAFLD 患者家庭成员的积极性，建立起以医护-患者-家属相结合的健康管理模式，能够有效地关心、支持并监督患者，从而减轻患者的自恃心理，以提高健康管理的参与度与依从性。

梁红[28]调查发现，40.6%的医务人员不了解NAFLD的相关指南，82.5%的医务人员不清楚NAFLD 患者的生化指标特点，67.0%的医务人员几乎不会对患者进行NAFLD 健康教育。更有研究表明[29]，在基层医疗机构中被医生建议进行生活方式改善等健康管理的NAFLD 患者只有14.7%。医务人员的指令性规范对患者参与中医健康管理的意愿有重要影响，迫切地需要提升医务人员对NAFLD 的认知，强化对健康教育和健康管理重要性的认知，充分发挥医务人员指令性规范的作用，以提升患者中医健康管理的参与意愿。

另外，病友的亲身经历，可以起到示范性规范的作用。在NAFLD 患者的健康管理中可充分利用同伴的示范作用，通过组织集体活动，促进病友间的交流沟通，用成功的案例和已有的经验增强说服力，调动积极情绪，从而提升NAFLD 患者的参与意愿。

3.3 自我效能与外在条件与中医健康管理参与意愿呈正相关

研究显示知觉行为控制的效应值为0.21（P=0.015），提示患者自我效能与外在客观条件可以影响NAFLD 患者中医健康管理的参与意愿，较强的自我效能和有力的客观条件，可以提升NAFLD 患者的中医健康管理参与意愿，知觉行为控制与行为意向是正相关关系。其中中医健康管理的便利性和可及性最能促进NAFLD 患者参与中医健康管理（65.4%），其次是患者的自我效能（63.4%），最后是经济因素（56.1%）。

中医健康管理的便利性和可及性在很大程度上影响了NAFLD 患者参与中医健康管理的意愿。张雯琦等[10]调查发现，工作、应酬繁忙是NAFLD 患者治疗依从性差的主要原因。要提高患者的参与意愿及干预管理依从性，还需要扩大中医健康管理的参与途径，提升中医健康管理的可及性。董春艳等[30]研究表明，NAFLD 患者的自我效能与正常人群相比较低，自我效能感的提升对提高患者健康管理参与意愿有重要意义。在进行干预管理时需有针对性地制订健康管理方案，对患者进行自我管理教育[31-32]，加强随访干预管理[33]，调动患者的积极情绪，提高患者自我效能感。

刘怡辰[34]研究发现，医保报销的力度能够影响人们的就医选择。NAFLD 患者的诊疗行为不仅受疾病认知度和文化程度的影响，还和经济水平、付费方式有关[35]，经济条件的限制可能会制约NAFLD 患者的中医健康管理参与意愿。因此，将健康管理服务项目逐步纳入医保报销范围，可以提升患者中医健康管理的参与意愿。

4 结论

计划行为理论适用于解释NAFLD 患者中医健康管理的行为意向，NAFLD 患者的行为态度、主观规范和知觉行为控制均对患者中医健康管理的参与意愿有显著影响。NAFLD 患者的中医健康管理参与意愿受个人态度和自我效能影响的同时，也受人群意见和客观环境影响。因此，在提升NAFLD 患者中医健康管理参与意愿，提高健康管理参与度与依从性的举措中，首先需要积极的行为态度，帮助患者树立正确的认知，确立积极的态度；其次应视主观规范和同伴作用，充分动员家属、医务人员帮助支持患者；最后应全面改善知觉行为控制，营造良好的健康管理政策环境，共同提升NAFLD 患者中医健康管理的参与意愿，促进NAFLD 中医健康管理的发展与完善。