严重精神障碍患者出院用药指导及性别差异分析

潘 利 程 军 盛 慧

1.湖北省武汉市优抚医院精神科，湖北武汉 430023；2.湖北省武汉市第四医院妇科，湖北武汉 430032

精神卫生问题是影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。我国严重精神障碍患者人数众多，患病率居高不下且致残、致贫现象十分突出[1]。严重精神障碍是指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种严重精神障碍的确诊患者。符合《中华人民共和国精神卫生法》[2]第三十条第二款第二项情形，并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述6 种疾病。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或者他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能[1]。抗精神病药物治疗是精神疾病治疗的有效手段之一，研究严重精神障碍患者出院用药指导的临床特点，对于指导严重精神障碍患者出院后的药物治疗、健康教育或者宣教、提高患者服药依从性、减少精神疾病复发，具有重要的临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以湖北省武汉市优抚医院（以下简称“我院”）2018 年度精神科执业医师填写的严重精神障碍出院信息单上的用药指导为研究对象，共399 份出院信息单，其中男性患者出院信息单257 份，女性患者出院信息单142 份。以上患者符合严重精神障碍包括精神分裂症、双相（情感）障碍、精神发育迟滞、分裂情感性障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神障碍等六大精神疾病，以及符合《中华人民共和国精神卫生法》[2]第三十条第二款第二项情形，并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者。本研究经过医院伦理委员会同意，对家属遵循知情同意原则，签署参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书。

399 份出院信息单诊断为精神分裂症339 份，双相障碍37 份，精神发育迟滞伴发精神障碍7 份，分裂情感性障碍7 份、癫痫伴发精神障碍6 份、其他3 份；女性患者出院信息单诊断为精神分裂症121 份、双相障碍17 份、癫痫所致精神障碍4 份；男性患者出院信息单诊断为精神分裂症218 份、双相障碍20 份、分裂情感性精神病7 份、精神发育迟滞伴发精神障碍7 份、癫痫所致精神障碍及其他严重精神障碍疾病5 份。男女患者疾病构成比比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。女性患者年龄（45.43±14.54）岁，男性患者年龄（45.40±13.28）岁，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

根据医师填写的出院用药指导，进行包括性别差异的临床研究分析。由于研究对象包括精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等严重精神障碍疾病，联合使用情感稳定剂、镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药等情况在所难免，本研究以抗精神病药为主线，对治疗中使用的各种精神药物逐一研究分析，对于抗精神病药在单一用药或者联合用药治疗中是起主要治疗作用还是辅助治疗作用（判断标准参照抗精神病药的常规治疗剂量）逐一进行包含性别差异的对照研究。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精神科药物使用的人数、比例以及男女使用率对比

2018 年我院严重精神障碍患者出院用药使用率最高的抗精神病药为利培酮，其次依次为奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利，典型抗精神病药氯丙嗪氟哌啶醇等使用率较小（占总人数4.91%）。男女患者的治疗在用药种类上有差异：服利培酮、氯氮平比例，男性患者高于女性患者，差异有统计学意义（P ＜0.01 或者P ＜0.05）。服奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮比例，女性患者高于男性患者，差异有统计学意义（P ＜0.01 或者P ＜0.05）。而在服喹硫平片、帕利哌酮、典型抗精神病药，以及情感稳定剂（碳酸锂和丙戊酸盐）、镇静催眠药、抗抑郁药方面，男女患者差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 精神药物治疗中非典型抗精神病药的性别差异

口服利培酮进行抗精神病治疗的患者中，男、女性患者药量比较，差异无统计学意义（0.05 ＜P ＜0.10），而在单一用药或者在联合用药治疗中起主要治疗作用的人数比例男性患者显著高于女性患者（P ＜0.01）；口服阿立哌唑治疗的剂量，女性患者显著高于男性患者（P ＜0.05），单用或者联合用药治疗中起主要作用的人数比例与男性患者比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；氨磺必利治疗的剂量，女性患者高于男性（P ＜0.05），单用或者联合用药治疗中起主要作用的人数比例显著高于男性患者（P ＜0.01）；采用齐拉西酮、喹硫平片、氯氮平片治疗，男女患者的药物剂量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），在单用或者联合用药为主药人数上，差异无统计学意义（P ＞0.05）。目前氯氮平倾向于在联合用药中辅助其他新型抗精神病药物治疗（男女患者氯氮平辅助治疗比例均大于使用氯氮平治疗的患者的50%）。见表2。

表1 口服各种精神科药物的人数、所占比例以及男女使用率对比

表2 精神药物治疗中非典型抗精神病药的性别差异

3 讨论

严重精神障碍属于慢性疾病，需要全病程管理和治疗服务，服务包括医院和社区两大部分，相互连接，彼此支撑，最终惠及患者家庭[2]。近年来随着经济的发展，利培酮、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利等新型非典型抗精神病药具有疗效好、副作用少的优点，已成为严重精神障碍患者的一线精神治疗药物[3]，本研究提示2018 年我院严重精神障碍患者出院用药使用率最高的抗精神病药为利培酮，其次依次为奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利，典型抗精神病药使用率较小（占总人数4.91%）。一般认为，严重精神障碍患者常见的服药依从性差的因素有以下几个方面：担心药物副作用；服药次数多；否认有精神疾病；认知损害，生活能力下降，记不清楚服药或者服药量，比如有的家属照料差的患者，抗精神病药服完，不知道去门诊继续开药。所以建议患者定期门诊复诊，根据患者个体化差异调整抗精神病药，优化药物治疗方案，定期复查血液分析、心电图、肝肾功能、血糖、血脂等实验室指标。

男女患者由于生理特点存在差异，女性患者常受抗精神病药所致的内分泌、高泌乳素等困扰，对抗精神病药物的要求更高[4-6]。此次研究也表明了女性患者在服奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮比例高于男性患者，提示对于女性严重精神障碍患者的选药方面，医生考虑到患者内分泌影响、催乳素增高、体位性低血压等方面的因素较多，以及为了减少乳腺疾病的风险，保证疗效的情况下，尽可能选择对泌乳素影响小的药物治疗方案[5-6]。阿立哌唑具有D2 和5-HT1A 受体双重部分激动作用，很少引起EPS 及催乳素水平升高，并具有抗焦虑、抗激越、和抗抑郁效果[7-8]。国内近年来有研究表明，对于女性精神分裂症患者，氨磺必利也是一种好的选择[9-11]。本研究中男性患者使用氨磺必利治疗的人数占男性严重精神障碍患者的4.67%，且多用于辅助治疗，考虑采用氨磺必利低剂量改善患者阴性症状[7]859-861。

对于精神分裂症患者，原则上应尽可能使用一种抗精神病药物[7]531。但是一些反复发病或者难治性精神分裂症患者，临床倾向于两种抗精神病药联合使用。难治性精神分裂症患者多采用氯氮平治疗[8]，本研究提示氯氮平总使用率为27.57%，与难治性精神分裂症患病率相似[12]。使用氯氮平片长期治疗的患者，若是氯氮平减量后采用新药合并氯氮平治疗的患者较多，临床观察到有些患者完全撤除氯氮平就会发病[13]。维持治疗应以最小剂量维持最佳效果，至于用药量小到多少因人而异[13]。本研究中数据提示氯氮平辅助治疗比例均大于使用氯氮平治疗的患者的50%。

本研究显示出院用药中镇静催眠药总使用率为13.78%，低于国内外资料报道的使用率（20.5%～56.0%）[14-16]。患者在抗精神病药治疗基础上合用镇静催眠药，改善患者夜间睡眠，也在一定程度上增强疗效或减少夜间不良事件发生。苯二氮卓类药物还有抗焦虑作用，对于癫痫所致精神障碍的患者有抗癫痫作用，但是由于苯二氮卓类镇静催眠药久服可发生耐受性、依赖性和成瘾性，需要严格掌握镇静催眠药使用指针，使用中建议及时逐渐撤药，避免药物滥用。

严重精神障碍患者治疗中合并使用抗抑郁药，一是改善精神分裂症阴性症状，二是改善抑郁症状，三是改善强迫症状等[17-19]。合并使用情感稳定剂或者抗癫痫药物：①六大疾病包含双相障碍和癫痫所致精神障碍，有时需要使用碳酸锂、丙戊酸盐等情感稳定剂，其中丙戊酸盐、卡马西平、托吡酯等有抗癫痫作用。②精神分裂症或者精神发育迟滞所致精神障碍，使用情感稳定剂达到增效或者减少精神发育迟滞患者的攻击行为等目的[20-22]。

综上所述，坚持严重精神障碍患者出院用药指导，根据患者精神疾病特点制定合适的个人用药方案，并与社区健康教育或者宣教相结合，有利于增加患者服药依从性、复诊率，并解答患者各种疑问，从而减少复发。