基于“财务账务”的电子诊疗卡管理

耿天元 黄 博 周 婷 孙 刚

1.南方医科大学南方医院财务处，广东广州 510515；2.南方医科大学卫生管理学院，广东广州 510515

诊疗卡是记载患者基本信息和预交金使用信息的IC 卡，是医院收费管理观念转换、门诊就诊流程再造、提升医疗服务水平的重要举措之一[1]。智慧门诊项目实施后，基于预交金管理模式的诊疗卡已在医院全面普及，但有关诊疗卡管理和使用也存在一些问题，需要进一步改进。本文将从财务管理的角度分析某大型综合医院诊疗卡在使用过程中存在的问题并提出解决措施。

1 基本情况

患者在医院进行挂号、就诊、缴费、检查、治疗等医疗活动时能够凭卡确认身份、自助扣费、查询检查结果及打印清单，达到门诊就诊一卡通行。初诊患者凭身份证办卡：第一，人工办理；第二，ATM 机自助办理[2]。诊疗卡由门诊部、医务处、信息科、医保处、财务处等多个部门协同管理。

2 诊疗卡实物管理现状

诊疗卡由门诊部负责采购、保管、发放和核销。发卡时，门诊部各组根据当天用卡需求申领诊疗卡，并做申领登记；诊疗卡损坏或无法读取信息需更换诊疗卡时，患者将原诊疗卡交到门诊专窗更换新卡，不再补交押金；退卡时，患者凭有关身份证明和原诊疗卡到门诊专窗退卡和退押金、预交金。

3 诊疗卡资金管理现状

诊疗卡资金由押金和预交金两部分组成，具体从资金安全、资金流向、账务处理三个方面进行管理。

3.1 资金安全设三级审核

资金设置三层审核，“患者自行校对、挂号员每日核对结账单、财务会计审核”。如图1 所示，患者交纳押金及预交金时，经系统录入打印缴费凭条。同时，患者可通过后续缴费凭条和自助机自助查询确认缴纳的预交金金额自行校对。第二层审核是挂号员每天日结时对账单核对。第三层审核是财务会计对挂号收入与预交金收入进行审核和医院日报表的再次审核。

图1 诊疗卡资金审核流程

3.2 资金流向三个银行账户

如图2 所示，通过自助机或挂号窗口，以不同交款方式缴纳的预交金和押金分别归集入医院A 银行预交金户、A 银行POS 机户和B 银行基本户。

3.3 账务处理设三个科目核算

财务会计对采购成本计入医疗业务成本，在“医疗业务成本-门诊疗卡支出”科目中反映。在收到押金及预交金时，分别计入“门诊就诊卡押金”和“一卡通预交金”科目。当预交金满足医疗收入确认条件时，在HIS 系统及财务系统上，从“一卡通预交金”科目转入医疗收入。但不同银行账户之间的资金未同步划转处理。

图2 诊疗卡资金流向图

4 存在的主要问题

4.1 在诊疗卡管理模式方面

医院诊疗卡现有的预交金管理模式存在一些不足[3]。实行诊疗卡虽能有效缩短患者就医过程中的等候时间，但增加了医院工作人员工作内容，如挂号员要为患者采集并录入信息、办卡、挂失、补卡等；财务人员每天要做大量记账、对账和账户管理工作；医院工程师需要经常对诊疗卡设备检修；此外，因诊疗卡无密码保护，患者存在因诊疗卡丢失造成的隐私泄露和财产损失的风险。

4.2 在诊疗卡实物管理方面

4.2.1 管理难度大、成本高 诊疗卡作为患者身份信息的承载媒介，集挂号、就诊、检查、取药、缴费、查询等功能为一体，实现患者就医过程一站式管理[4]。但在实物中，涉及诊疗卡实卡成本，诊疗卡押金，诊疗卡预交金等，资产的管理难度大，账务处理困难。同时，挂号护士须掌握基础收费及卡片管理技能，工作量大。

4.2.2 诊疗卡账实、账账不符 据调查，在新卡购置、旧卡保管、损坏报废等环节的管理上，未实现信息化系统支持下的动态管理，未能做到账实、账账相符。诊疗卡无完整回收登记，只能通过系统查找退卡记录；换卡和遗失卡数无登记。旧卡、废卡由门诊部统一回收保管，无回收登记；实际诊疗过程中，存在部分患者无诊疗卡就诊。因此，无法统计实际诊疗卡在用数和遗失卡数。

4.2.3 无退回卡处理办法 退回的诊疗卡暂无处理办法，退卡环节控制不严，审批和核对环节缺失，缺少内部控制管理[5]。例如，某人捡到患者诊疗卡后，与挂号员串通即可将患者预交金退走。而加强监管、优化流程会增加人力及资金成本却无法带来额外的医疗收入。此外，退卡环节耗费大量的人力、物力和时间，同时也会引发退卡专窗的排队等候时间过长而产生的患者满意度降低。最后，因退回的卡不能重复使用，致使旧卡废卡积压。

4.2.4 重复办卡导致卡资源浪费 复诊患者遗忘诊疗卡、遗失诊疗卡等原因，须凭借就诊资料和补交押金办新卡才能就诊。实务中，未能对一个身份证号下的多张诊疗卡进行统一管理，遗失卡处于挂失状态，且挂失诊疗卡上的押金无统一的处理办法。重复开卡造成了卡片资源的浪费，以及患者重复缴纳卡片押金及预交金。

4.2.5 诊疗卡预交金功能使用率低 预交金作为医院门诊收费管理的特色之一，设立之初是为了最大程度减少患者排队缴费次数，实现患者在各个就医环节现场缴费。但由于医疗收费情况的复杂性，涉及医保、公医、单位记账、批免等多种费别的结账、对账[6]。在缺少技术支持下，“各就医环节现场缴费”形同虚设。据数据统计，患者使用预交金结账比例约为4.89%，实现移动支付后，预交金结账比例也仅为4.82%。

4.3 在诊疗卡资金管理方面

4.3.1 在整个资金链中，账目不清，对账困难 诊疗卡资金源于押金和预交金，归集到3 个功能有所交叉的银行账户。这3 个银行账户的资金又并非只涉及诊疗卡押金和预交金，每个银行账户由不同类型的收入混合组成，主要收入类型如表1 所示。

表1 三大主要医疗收入银行账户所涉收入类型

财务账面、HIS 系统及A 银行预交金户的资金余额如图3 所示彼此无法核对。主要原因：其一，财务账面与HIS 系统的押金与预交金金额均有较大差异，是由于旧HIS 系统报表无法区分押金与预交金，财务做账时一并计入“一卡通预交金”，只有部分在自助机发卡的诊疗卡押金在财务账上记“门诊就诊卡押金”科目。切换至新HIS 系统后，财务才能根据实际缴纳预交金和诊疗卡押金分别准确核算。其二，财务账面与A 银行预交金户、新HIS 系统与A 银行预交金户，由于A 银行预交金户收入为混合型，均无法核对。现阶段不能通过自助机直接缴纳医疗费，而是要先通过自助机充值预交金，在各项医疗活动发生时直接在预交金里划扣或补交现金。导致一部分应该转为医疗收入的预交金进入预交金专户。

图3 财务账面、HIS 系统预交金与押金占比

4.3.2 押金、预交金账反映的经济业务不真实，有虚增现象 当预交金满足医疗收入确认条件时，在新HIS系统及财务系统上，已从“一卡通预交金”科目转出，转入医疗收入。但未在不同银行账户间进行资金的同步划转。导致部分医院收入依旧存放在预交金里，部分预交金当医疗收入上交了。预交金收入与支出是一个动态变化的过程，而A 银行预交金户的资金只能反映部分预交金收入而不能体现预交金转医疗收入的情况，因此银行预交金收入余额不能反映实际预交金收入净额。只能通过财务账和新HIS 系统账做到对预交金的监控管理。

4.3.3 产生大量的沉淀资金 患者因诊疗卡上的资金余额不多，手续繁琐不及时退款，或者诊疗卡丢失等因素，积累了相当的沉淀资金[7]。但预交金属代管经费，没有形成医疗收入，医院不能作为周转金使用。

5 以财务为窗口，加强诊疗卡实物账务资金管理

5.1 优化诊疗卡管理模式

通过诊疗卡、人脸识别等智能化手段取代实体诊疗卡。福建省在全省医院实行“一卡通”电子钱包支付，患者不必预交现金到医院，现金支付部分可直接从电子钱包扣除，实现金融付费[8]；广东省人民医院用银行借记卡代替诊疗卡，将两者功能集合在卡上，通过网上银行自助设备和医院门诊大厅自助转账柜员机将钱从银行卡转入医院就诊卡区，看病结束后，多余的钱自动转回个人借记卡；花都区人民医院用身份证代替诊疗卡，无押金、预交金收、管、存、核对工作[9]。

5.2 引入信息化工具，加强诊疗卡实物管理

目前，诊疗卡发卡、退卡、换卡无相关规定，诊疗卡作为医院资产，在取得及流转的过程中都要有专门登记，保证登记数与HIS 系统数、财务账数一一相符。实际工作中，诊疗卡没有做旧卡回收入库登记，且新卡采购始终处于动态状态，在“购卡数=库存数+正在使用数+遗失数+损坏数”这个动态管理的过程中，目前只有购卡和库存数据，其他几个数据都没有相关登记，造成无法账务核对。通过信息化手段，对诊疗卡进行卡号识别和动态管理。具体管理流程如图4 所示，通过信息化子系统，可以对诊疗卡各个流通环节进行动态管理，保证诊疗卡流通数据真实和安全，提高管理效率，减少财务风险。

图4 诊疗卡动态管理信息化流程

5.3 进一步明确有关部门职责和人员权限

门诊挂号收费权限申请无严格的审核制度和标准，现医院有挂号权限的人同时可以收押金和预交金，人员多且分散，无统一管理部门，部分科室人员没有按规定做到日清月结，主动交账。应尽快制订收费挂号人员管理规定，将该部分挂号收费人员纳入统一管理。

5.4 规范退卡退费、换卡管理办法

梳理退卡、换卡、补办新卡流程，尤其强化退卡及退费管理，制订相关管理办法。如印制专门退卡退费专用表单；为保证人卡相符，可规定退卡时必须提供相关身份证明，经办人员留存复印件和退卡人联系方式；根据退款金额设置审批权限等措施。同时，加强门诊诊疗卡使用宣传以减少因为退卡、退费导致的资金风险及患者投诉。

5.5 加强各银行账户间资金监管

进一步完善新HIS 系统设置，制订预交金管理办法，每月统计门诊预交金和预交金转医疗收入数据，对银行间资金进行调配划转，保证预交金专户账上资金余额与新HIS 系统、财务系统相符，实现预交金与医疗收入区分管理。财务处每月定期和不定期对门诊挂号收费窗口进行资金盘点，清理盘盈、盘亏资金。查明原因。对涉及违规人员进行处罚教育。

6 小结

诊疗卡在“推行-发展-完善”的过程中，有效提高了患者满意度，各部门也在就医流程上以诊疗卡为介质，打通节点，不断简化、优化流程，缩短了患者就医等待时间，提升了患者的就医体验。但诊疗卡相关的财务管理却在诊疗卡建设中缺位。医院诊疗卡建设和流程改造应结合财务管理和内部控制，争取最大程度减少财务风险，使医院赢得更好的经济效益和社会效益。