影像学诊断中晚期肝癌TACE术后活性病灶

朱 楠，张甜甜，吕维富，鲁 东，周光亚，陈维仕， 周春泽，任江涛，陈星星，黄志新

(1.安徽省五河县人民医院影像科，安徽 蚌埠 233300； 2.中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院影像科，安徽 合肥 230001)

多数原发性肝癌患者就诊时已属中晚期，无法经手术切除[1]。TACE治疗中晚期肝癌疗效确切，但难以彻底杀灭肿瘤，术后残留或复发是影响其疗效的重要因素[2]。对TACE术后活性病灶的准确评估与患者预后密切相关[2-5]。本文主要对影像学诊断TACE术后活性病灶的研究进展与现状进行综述。

1 DSA

DSA可显示肝癌血供情况，不受碘油干扰，且可用于动态监测肿瘤[3-6]。肝内活性病灶典型DSA表现为富血供，但也可因血供改变、炎性反应等呈乏血供或不典型染色[3-6]。江旭等[4]发现DSA诊断复发性肝癌的准确率明显高于MRI(88.61% vs 74.68%，P<0.05)。杨敏玲等[5]发现DSA对TACE术后活性病灶的检出率高于增强CT(67.4% vs 57.0%，P<0.05)。常规DSA诊断主要有赖于医师的主观经验。赵亮等[6]以彩色编码DSA观察TACE治疗前后灌注参数，发现彩色编码DSA可量化TACE术后肿瘤供血情况和肿瘤染色程度。目前DSA评估肝癌活性病灶的作用已受到肯定，但亦有不足[3-6]：①显示膈顶、血管、胆囊旁病灶易受呼吸、空气及脉管影响；②肿瘤周边炎性肉芽组织染色可呈假阳性；③为有创检查，TACE术后肿瘤供血动脉可能闭塞或变异，从而增加显影技术难度，且术中用药可加重肝功能损伤。目前DSA一般不作为TACE术后随访的首选方法。

2 超声

超声广泛用于肝癌筛查，成像速度快，且无电离辐射，通过观察彩色血流信号可评估TACE术后肿瘤栓塞效果，但传统超声的敏感度及特异度有限[1,7-8]。CEUS采用无肝、肾毒性的微泡造影剂，有利于提高诊断准确率[8]，肝癌活性病灶的典型表现为动脉期明显强化而门静脉期消退[8-9]；CEUS还可提供病灶的侧支灌注信息[10]。

王海军等[11]发现以CEUS评估TACE术后4周活性病灶的敏感度为100%，优于CT(78.1%，P<0.05)，有利于更早发现肝癌活性病灶。通过超声还可在TACE术中即时评价治疗效果，实时引导穿刺活检。新型Sonazoid微泡造影剂可用于超声评估CT或MRI无法确定的肿瘤[1,8-10]。超声的局限性[7-9,11]：①易受患者体型、呼吸运动等影响，对操作者经验及技术依赖程度高；②难以全面显示多发或较大病灶；③在脂肪肝或肝硬化背景下CUES显像增强效果不佳；④对膈肌、血管旁或位置深在的病灶显示效果不佳；⑤对乏血供病灶难以进行准确评估。

3 CT

CT对碘油沉积敏感，且不受肋骨或气体等影响，肝癌活性病灶的特征性CT表现为动脉期明显强化而门静脉期消退[7,11-13]。一般在TACE术后4～6周进行常规增强CT检查，但术后炎性反应、碘油伪影、肿瘤分化、局部炎症等对判断病灶活性的影响可持续3个月[12-13]。

3.1 CT灌注成像(CT perfusion imaging， CTP) CTP可定量分析病灶血流动力学改变，评价TACE术后病灶活性[7,14-15]。肝动脉灌注成像(hepatic arterial perfusion imaging, HAP)可反映TACE术后活性病灶的灌注情况，肝动脉灌注指数(hepatic arterial perfusion index， HAPI)升高可解释活性病灶中门静脉灌注减少及动脉分流增加[7]。HAP和HAPI在TACE治疗有效的肝癌患者中明显降低，而在术后复发患者中明显升高，提示其可评估病灶活性[15]。但灌注成像受ROI大小、图像噪声等影响，可能漏诊周边区域活性病灶，且辐射剂量较高。

3.2 宝石能谱成像(gemstone spectral imaging， GSI) GSI不受碘油伪影影响，可多平面显示病灶毗邻结构及血管，还可通过绘制能谱曲线与碘基图等定量分析TACE术后病灶内碘含量及肿瘤活性，且辐射剂量较低[7,13]，诊断TACE术后活性病灶的敏感度为97.0%，特异度为94.4%[13]，诊断TACE术后残癌的ROC曲线AUC为0.804[16]，通过碘基图量化碘含量，可提高活性病灶检出率。虽然GSI图像数据量大，检查时间长，扫描参数尚需优化，但为TACE术后疗效评价提供了新的思路。

3.3 CT血管造影 通过CT肝动脉造影和经动脉门静脉造影，依据病灶血流动力学改变可判断其活性[17]。二者联合诊断肝癌活性病灶敏感度高，但单独应用时常因纤维化、肉芽组织、脂肪浸润等非肿瘤灌注产生假阳性结果[17]。

3.4 锥束CT(cone-beam computed tomography， CBCT) TACE术中利用CBCT可评价碘油沉积，并获得三维血管和软组织CT影像，实时引导手术操作，且较常规CT辐射剂量更低[7,18-19]。以CBCT诊断肝癌活性病灶的准确率为89.7%，高于DSA(72.1%，P<0.05)[18]。Suk Oh等[19]发现在TACE术中通过CBCT观察强化程度可更早评估病灶活性，强化程度越高，提示疗效越好。但CBCT检查时间长，且对患者呼吸配合要求较高，图像密度分辨率低于常规CT，需与常规CT或MRI配合使用。

4 MRI

与CT相比，MRI软组织分辨率更高，且无电离辐射，但对患者呼吸配合要求更严，检查更耗时[1,8,12-13]。近年来，MRI新型对比剂及功能成像逐渐应用于TACE术后随访。

4.1 Gd-EOB-DTPA增强扫描 Gd-EOB-DTPA为特异性肝胆对比剂，可致肝实质信号增高，肝癌组织因无法摄取Gd-EOB-DTPA而信号较低。 Gd-EOB-DTPA MR增强扫描诊断肝癌活性病灶的敏感度为79%～93%，特异度为90%～97%，且对早期和小病灶(最大径<2 cm)敏感[8,20]。与常规MR对比剂相比，Gd-EOB-DTPA有助于更早显示TACE术后活性病灶[1]。

4.2 MR灌注成像 MR灌注成像的时间分辨率较CTP更高，对比剂用量更小，且无电离辐射[3,21-22]。TACE术后肝癌病灶的时间-信号曲线波动范围明显减少，提示其可反映TACE治疗前后肿瘤灌注变化，有助于评估病灶活性[21]。TACE术后肝癌活性病灶较坏死灶具有更高的肝动脉分数和更低的门静脉灌注参数[22]。但MR灌注成像空间分辨率低，且图像易受运动伪影影响，目前其成像协议和技术尚需跨中心和模态的标准化。

4.3 DWI及其衍生序列 DWI是检测活体组织水分子扩散的无创成像技术，可定量分析TACE术后病灶的微观结构和功能变化，先于肿瘤形态学变化反映细胞密度或血管完整度[3,23-24]。Wu等[23]发现TACE术后肿瘤进展患者ADC值高于稳定者，在不同b值扫描条件下以ADC值(b=300 s/mm2、ADC=1.94×10-3mm2/s，b=600 s/mm2、ADC=1.28×10-3mm2/s，b=800 s/mm2、ADC=1.20×10-3mm2/s)预测肿瘤进展的ROC曲线AUC分别为0.693、0.724、0.746。Lin等[24]发现TACE术后有效的肝癌患者快速表观扩散系数(fast apparent diffusion coefficient， Dfast)和速率常数(rate constant of backflux, Kep)均较无效患者减低(P均<0.05)，慢速表观扩散系数(slow apparent diffusion coefficient， Dslow)较无效患者增高(P<0.05)，肿瘤消退率与Kep和Dfast呈负相关且与Dslow呈正相关，表明DWI可用于评估病灶活性。

与传统DWI相比，体素内不相干运动(intravoxel incoherent motion, IVIM)成像有多个b值，可更精确地评价组织内水分子扩散和微血管灌注[25-26]。对兔肝VX2肿瘤应用血管阻断剂后Dfast、伪扩散系数(pseudodiffusion coefficient， D*)及灌注分数(perfusion fraction， f)在治疗后4 h显著减低，Dslow在 治疗后24 h显著增高(P均<0.05)，f及D*与肿瘤最大径呈正相关[25]。TACE术后碘油沉积良好的肝癌病灶D*值明显高于碘油沉积不良者[(48.10±15.33) vs (26.75±9.55)，P<0.05)[26]，表明D*值有助于反映肝癌的构成及灌注信息。

DWI及其衍生序列的不足[3,23-26]：①图像分辨率低；②扫描参数和数据处理缺乏标准化，图像质量易受成像设备、ROI选择等因素影响。

4.4 MR弹性成像(MR elastography， MRE) MRE是通过检测质点位移来无创评估组织硬度的检查技术，肝癌组织平均剪切刚度增高是其成像基础[8,27]。Motosugi等[27]认为肝组织硬度较高是肝癌发展的独立危险因素，其优势比(95%CI)为1.38(1.05，1.84)，提示利用MRE可对肝癌发生的风险进行分层。但目前MRE在TACE术后疗效评价中的应用仍较少。

4.5 MRS MRS可检测不同组织代谢产物胆碱及其衍生物含量，用于评估TACE治疗前后肿瘤代谢和细胞活性[3,28]。Wu等[28]发现TACE治疗有效的肝癌病灶MRS胆碱峰振幅和峰下面积均较术前下降，脂质峰升高，提示MRS可用于评估病灶活性。但MRS检查可重复性较差，且不同病理类型肿瘤代谢情况各异，可能影响MRS诊断。

4.6 BOLD MRI BOLD MRI利用顺磁性脱氧血红蛋白周围的小磁场和磁场梯度成像，当肝癌组织血流量和氧合血红蛋白含量发生变化，其图像信号即发生改变[29-30]。Choi等[29]发现化学栓塞前与栓塞后肝肿瘤R2*值变化量(ΔR2*)差异有统计学意义(P=0.013)，与Zhang等[30]的研究结果相似，提示BOLD MRI可用于评估TACE术后病灶活性，但易受血浆蛋白、肿瘤坏死和出血等因素影响。

5 PET

PET/CT以18F-FDG为放射性示踪剂，可在分子水平描述肿瘤代谢信息，量化分析TACE术后病灶活性[3,8,31-32]。Ma等[31]认为肿瘤最大标准化摄取值比率变化量有助于诊断TACE术后肝癌病灶的活性。Kim等[32]发现肿瘤最大标准化摄取值与肝脏平均标准化摄取值之比是肝癌进展的独立预测因子。新型放射性示踪剂的应用有望优化PET对肝癌的灵敏度，18F/11C-胆碱PET/CT对肝癌的检出率可达84%[3,8]。但PET/CT对高分化肿瘤可能出现假阴性诊断，TACE术后炎性反应亦可造成假阳性结果，且PET/CT辐射剂量高，不适用于TACE术后常规随访。

PET/MRI显示软组织优于PET/CT，且无电离辐射，但目前少见PET/MRI评估TACE术后疗效的报道[33]。Fowler等[33]发现结直肠癌肝转移患者接受放射性栓塞治疗后，治疗有效者90Y微球分布的剂量体积高于无效者，提示其可能是疗效的重要预测因子。

综上所述，影像学检查各有其优势及不足，临床应根据具体情况选择单一或联合使用多种检查方式，从而提高对TACE术后肝癌活性病灶评估的准确性。