超声评估TACE治疗肝细胞癌疗效研究进展

王俊宝，马淑梅，乔志忠，张译月

(青海大学附属医院超声医学科，青海 西宁 810001)

作为一种干预肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的非手术治疗方法，目前TACE已获得临床普遍认可[1]。动脉供血量在肝肿瘤供血量中占95%以上，即使通过栓塞动脉可阻断90%以上的肿瘤血供，但仍存在部分残留。超声评估HCC患者TACE疗效的技术手段多样，且具有各自的侧重点，可从不同方面提供有价值的参考信息。

1 二维超声

二维超声可直观显示TACE术后HCC病灶的大小、形状及内部回声改变,还可探及病灶周围、远处有无淋巴结及脏器转移。张英华等[2]研究报道，通过二维声像图表现可对HCC术后疗效进行分析与评估，肿瘤大小变化是重要的参考依据，TACE术后HCC病灶缩小≥50%为显著有效，肿瘤较术前缩小但缩小程度<50%为有效，肿瘤大小无明显变化且维持1个月以上为稳定，肿瘤体积增大或病情恶化为无效。但另有学者[3]发现，以二维超声复查TACE术后HCC患者时，会出现病灶消失或显示不清的情况，认为其对TACE术后的疗效评估存在局限性。郭昌宇等[4]利用二维超声融合导航CT或MRI技术，发现其可实时、动态、清晰地监测肝肿瘤的部位和范围，从而为后续临床干预及疗效评估提供支持。

2 超声血流成像

TACE治疗后，HCC病灶中常存在残留活性组织,尤其是依赖门静脉供血的周边病灶，病变组织残留为术后复发的主要原因[5]。通过CDFI可清晰观察HCC病灶内和周围的血流分布，检测血流速度，还可评估门静脉压力和静脉瘤栓等情况。刘健等[6]应用CDFI将HCC病灶血供分为4个级别(0级，病灶内部及周边未探及血流信号；Ⅰ级，病灶内部或周边探及 1～2个点状彩色血流信号；Ⅱ级，病灶内部或周边探及3～4个点棒状血流信号或病灶内部探及1条较长血流信号；Ⅲ级，病灶周边见血流环绕且病灶内部探及较多短线状血流信号或≥2条较长血流信号)，将其中Ⅱ、Ⅲ级定义为血供丰富，0、Ⅰ级定义为乏血供，发现血供丰富与乏血供病灶TACE治疗有效率分别为69.9%和52.6%，认为TACE治疗对CDFI可探及明显血流信号的HCC病灶疗效更好；此外还根据CDFI所探及血流信号的形态学特征将其分为5种类型(篮网状、分支状、穿入性、短线状及星点状)，发现篮网状、分支状及穿入性HCC病灶TACE术后疗效更好。蒋桂英[7]对72例原发性HCC患者分别于TACE术前、术后7天及术后30天行CDFI检查，评价TACE前后肝动脉及门静脉血流参数变化，发现术后1个月肝动脉峰值流速和平均流速均较术前明显减低(P均<0.05)，门静脉平均流速较术增加(P<0.05)。此外，能量多普勒超声(color Doppler energy， CDE)有助于监测HCC病灶内或周边速度较低的血流信号，从而为术后评价及临床干预提供更多参考信息[8]。

3 CEUS

经静脉CEUS(intra-venous CEUS， IV CEUS)是一种可在无电离辐射情况下实现肿瘤可视化的技术，对于HCC病灶，普遍采用IV CEUS检查方法，即经外周静脉(首选肘正中静脉)团注约2.4 ml声诺维(SonoVue)造影剂，随后推注5 ml生理盐水冲洗，同时启动造影模式，计时观察4～6 min[9]。Xuan等[10]报道，血管内皮生长因子和C反应蛋白过高及CEUS达峰时间过长提示HCC患者TACE术后预后较差。Moschouris等[11]发现MRI对肝内进展性病灶的诊断准确率明显高于IV CEUS(P=0.002)，并认为MRI是TACE术后疗效评估的最佳成像方式。而蒋明等[12]认为IV CEUS在诊断肝癌介入治疗后阳性病灶的敏感度及准确率方面较对比增强CT(contrast-enhanced CT， CECT)及MRI更高。

经动脉CEUS(intra-arterial CEUS， IA CEUS)是在目标动脉内直接注射造影剂进行成像的超声检查技术，可更有选择性地评估肿瘤动脉血供情况。有学者[13]通过IA CEUS引导HCC超选择性TACE治疗，将微导管置于肿瘤供血的动脉节段(亚段)后，通过微导管注射SonoVue稀释悬浮液进行成像，发现IA CEUS对66.6%的HCC病灶TACE术后疗效有积极影响——采用IA CEUS可鉴别病灶的供血动脉及非供血动脉，有助于减低非靶向栓塞的危害。Lekht等[14]研究发现部分HCC患者经多次TACE治疗后，DSA或对比增强MRI(contrast enhanced MRI， CEMRI)均显示消融区域无明显强化征象，提示未发现明显肿瘤活性组织，但通过微导管注射SonoVue造影剂至可疑肿瘤供血动脉内行IA CEUS检查，可见动脉期明显强化或门静脉期、延迟期造影剂消退，提示存在活性病灶，表明利用IA CEUS可选择性地评估肿瘤动脉供应，从而识别肿瘤活性组织，更好地评估TACE术后情况。

3D CEUS技术的发展促使临床肝脏局灶性病变的诊断水平显著提高。Dong等[15]报道，动态3D CEUS在显示HCC病灶的空间位置关系、血供情况、局部微灌注和解剖学特征方面均优于常规CEUS，可清晰显示HCC病灶的边界和供血动脉的更多细节及供血血管特征；但Bartolotta等[16]认为在表征HCC经TACE干预之后完全灭活或存在肿瘤残留时，常规CEUS与3D CEUS并无明显差别。

CEUS可与CT、MRI及DSA等其他影像学检查技术实现融合，用于TACE术前及术后检测与评估HCC。Ross等[17]采用CEUS与CECT或CEMRI的容积导航图像融合技术，于TACE术后24 h内通过观察HCC病灶的毛细血管灌注评估治疗成功率，而CT在这一时期的评估能力有限。通过CEUS与CT或MRI的实时融合，可精确定位肿瘤病变，探测肿瘤血供，还能实现多平面成像，从而发现超声检查难以显示的HCC病灶。

4 超声引导下经皮肝穿刺活检

超声检查是引导肝穿刺活检最常用的技术，可实时清晰显示穿刺路径，以便随时调整针尖位置，提高穿刺成功率，减低穿刺过程中对重要器官的损伤风险[18]。

TACE术后，巨块型HCC由于组织液化、坏死，穿刺活检时可能出现假阴性，或诊断结果与CT、MRI诊断不一致。林元强等[19]对73个肝脏肿瘤病灶进行超声引导下穿刺活检，发现CEUS引导肝穿刺活检的诊断准确率高于常规超声引导，并认为对最大径<2 cm且内部不均匀、边界模糊、Adler血流分级0或1级、距离体表超过5 cm的HCC病灶，在条件允许的情况下应采用CEUS引导穿刺活检。CEUS与肝穿刺活检技术的结合有助于对TACE治疗效果做出精准判断。

5 超声弹性成像定量分析

超声弹性成像技术中,声触诊组织定量(virtual touch tissue quantification， VTQ)和实时剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)技术已广泛应用于定量分析人体脏器病变弹性特征，但患者呼吸配合欠佳、病灶位置较深、邻近组织的运动等客观因素仍会影响弹性成像的稳定性[20]。

VTQ技术通过聚焦声脉冲辐射力作用于组织，不同的组织受力后产生不同的剪切波，对剪切波速度(shear wave velocity， SWV)进行检测，可反映组织刚度的变化，从而鉴别病变组织[21]。包中涛等[22]应用VTQ技术对肝局灶性病变患者进行检测，发现SWV为2.08 m/s可作为鉴别良恶性病变的诊断界值。安庆兰[23]研究发现，VTQ与CEUS在诊断HCC病灶完全灭活、复发及残留方面无明显差别，提示VTQ用于评估TACE术后疗效具有临床适用性。

SWE技术原理与VTQ相似。与其他弹性成像技术相比，SWE方法简捷且分辨率较高，可将弹性的空间变化转变为二维模式图像[24]。宋毅[25]对160个肝脏病灶采用SWE技术进行测量分析，发现HCC的杨氏模量为(13.98±4.38)kPa，且与肝血管瘤、增生结节、转移瘤的差异均有统计学意义；ROC曲线显示，鉴别肝脏良恶性病变的杨氏模量临界点为 16.3 kPa，敏感度为68.9%，特异度为54.4%。

6 小结

多种超声检查技术均可用于评估TACE治疗HCC疗效。CDFI与CEUS能在不同程度上分辨TACE术后HCC病灶血供情况，后者在实体肿瘤术后评估领域的地位已被临床广泛认可[26]，但目前对CEUS评估TACE疗效的时机选择尚未达成共识[27]。

目前临床常用的CECT在检测残留肿瘤活性组织方面具有其局限性，一方面是由于TACE术后病灶内碘油沉积， CECT表现为高密度，加之容积效应的干扰，有时难以鉴别具有活性的肿瘤组织；另一方面，由于TACE术后病灶内局部碘油缺失，除HCC活性病灶外亦可能为出血灶、坏死前梗死及纤维化，也对其评估的准确率造成影响[28]。通过IV CEUS、IA CEUS、3D CEUS及超声弹性成像定量分析等新技术可克服CECT在评估TACE疗效时的限制，具有较好前景，但目前实际应用这些技术的经验有限。在肝脏局灶性病变的诊疗中，尤其在评估实体肿瘤术后疗效领域中，VTQ和SWE的应用仍较少，还需要更多大样本、多中心研究进一步观察。