CT引导下射频消融术治疗肺转移瘤

张 肖，张 晶，张啸波，何晓锋，张 欣， 魏颖恬，李 竞，肖越勇

(中国人民解放军总医院放射诊断科，北京 100853)

肺部是肿瘤性病变最主要的转移靶器官之一，约30%～40%肿瘤患者在肿瘤发展中出现肺部转移[1]。研究[2-3]表明，对肺转移病灶进行有效的局部控制有利于延长患者生存期。目前临床可采用的治疗肺转移瘤的手段主要包括外科手术切除、放疗、消融治疗及靶向治疗等[4-5]。近年来，随着影像引导设备和消融器械的进步，包括射频消融术(radiofrequencey ablation, RFA)、冷冻消融术、微波消融术、化学消融术、纳米刀消融术[6-7]等在内的消融技术疗效好、安全性高、并发症少、费用低等优点日益凸显，影像引导下肿瘤消融术在肺部转移瘤中的应用越来越广泛。本研究回顾性分析CT引导下RFA治疗肺部转移性病变的有效性、安全性及其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2017年6月于我院接受CT引导下RFA治疗肺部转移性病变的102例患者(128个病灶)，男67例，女35例，年龄18～84岁，中位年龄51岁；均有原发病灶病理诊断或肺部病灶穿刺病理诊断，为进一步明确病理分型，对其中17例于消融术前采用16 G同轴针进行活检取材。

原发肿瘤分布：肺癌肺内转移36例，消化系统肿瘤(结直肠癌、肝癌、食管癌、胃癌)34例，乳腺癌14例，肾癌及肾盂癌5例，骨肉瘤、滑膜肉瘤及软骨肉瘤各1例，腮腺腺样囊性癌4例，血管内皮肉瘤及血管外皮肉瘤各1例，甲状腺癌2例，皮肤纤维肉瘤1例，恶性神经鞘瘤1例。

肺部病灶分布：右肺上叶病灶26个，右肺中叶15个，右肺下叶33个，左肺上叶26个，左肺下叶28个。所有病灶最长径均<3 cm。

纳入标准：原发病灶稳定或已控制；患者心肺功能良好，可耐受微创手术；病灶数≤5个；术前评估具有安全穿刺途径和消融范围。排除标准：肿瘤广泛扩散，KPS评分<60分；心肺功能差，最大通气量<40%。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance16层MSCT扫描仪，管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm；采用Cool-tip射频消融系统(Medtronic)和Celon-Surgical射频消融系统(Olympus)。

术前常规检查血常规、凝血功能、血生化和血清病毒表面抗体4项及心电图和肺功能，并常规行增强CT扫描(图1A)。嘱患者术前6 h禁食，术前1 h应用镇痛和镇咳药物，建立静脉通道，常规监测心电、血压及血氧饱和度。根据病灶位置选择患者体位，经CT扫描确定穿刺点及穿刺途径，消毒铺巾后局部注射1%盐酸利多卡因10 ml。按照术前方案采用步进式穿刺法置入RFA电极针，或利用16G鞘管针活检后置入RFA电极针，消融邻近胸膜病灶时，留置千叶针以持续注入利多卡因镇痛。经CT扫描确定各电极针到位后，连接射频治疗系统进行消融，根据阻抗调整消融功率，使消融功率维持在40～80 W，消融时间12～25 min。术中经静脉给予镇痛及止血药物，间断CT扫描观察消融情况；如监测影像显示消融不完全，可调整电极针位置后重复消融(图1B)。消融满意后常规行CT扫描，观察有无出血、气胸、空气栓塞等并发症。

1.3 并发症及随访 观察术中及术后并发症情况。分别于术后1、3、6、9、12个月行CT平扫加增强扫描，观察病灶消融区域情况及有无新发病灶(图1C)。

2 结果

术后即刻CT扫描显示所有病灶消融区域增大，边缘模糊，邻近肺组织可见边缘模糊的晕环状改变；45个病灶消融后出现低密度空泡影，78个病灶术后拔针后可见低密度针道，5个病灶消融后病灶密度未见显著改变。术后常规CT复查，128个病灶中120个病灶消融完全，CT示病灶消融区实变区域无强化，边缘清晰，体积呈不同程度渐进性缩小，呈纤维条索状、结节状、空洞状等改变。术后3个月，8个病灶边缘可见结节状强化，即刻行2次RFA消融；术后复查显示其中7个病灶完全灭活，1个仍有增大趋势，遂行放射性粒子植入术控制病灶。病灶总体灭活率达99.22%(127/128)，其中首次手术病灶灭活率93.75%(120/128)。

对102例患者共128个病灶均成功实施手术，手术时间40～75 min，患者住院时间5～7天。术中15例(15/102，14.71%)出现少量咯血，局部注射及静脉滴注止血药物后停止；36例(36/102，35.29%)出现轻中度疼痛，局部胸膜注射及静脉滴注镇痛药物后好转。术后6例(6/102，5.88%)出现中、大量气胸，予以胸腔闭式引流；少量气胸12例(12/102，11.76%)，发热12例(12/102，11.76%)，体温37.5℃～38.5℃，对症治疗后均好转，无大出血、支气管胸膜瘘等严重并发症发生。

3 讨论

肺循环压力低，血流相对缓慢，且肺部存在肺动脉和支气管动脉双重供血，便于肿瘤存活生长，使之成为所有恶性肿瘤最主要的转移脏器，除原发肺癌肺内转移外，直肠癌、乳腺癌、肝癌、甲状腺癌、骨肉瘤等也易出现肺转移，进行积极治疗有助于延长患者生存期。外科手术切除转移病灶创伤较大，严重损伤肺功能，且多数患者由于全身状况较差无法耐受手术[8-9]。

RFA是在影像学引导下将电极针精确刺入肿瘤组织，通过射频发射仪发射电磁波，使肿瘤组织细胞产生振荡摩擦，瘤内组织温度达60℃～100℃，导致肿瘤组织发生凝固性坏死[10]。目前RFA已广泛用于微创治疗肝脏、肾脏、骨与软组织等部位的肿瘤[11-12]。本研究采用RFA治疗肺部转移瘤，病灶总体灭活率达99.22%(127/128)，首次手术病灶灭活率93.75%(120/128)，且术中及术后均未发生严重并发症。CT引导下RFA治疗肺部转移性病变具有如下优势：①手术定位精确，肺部转移病变一般体积较小，在外科手术中，对于难以定位的病灶，多需扩大切除范围以保证疗效，造成患者创伤过大及并发症增多，而射频电极针能够在CT引导下进行精确定位，且误差一般小于2 mm；②消融多发病灶，肺部转移结节常为双肺多发，射频消融17G电极针直径仅1.4 mm，消融电极可根据病灶大小进行适形选择，在单侧肺多发病灶消融过程中可进行多针穿刺，有利于在灭活肿瘤的同时最大程度地保护肺功能；③实时疗效评估，RFA过程中采用间断CT扫描，可根据影像学特征实时判断消融效果，避免过度消融或消融不彻底；④相比其他实质脏器射频消融术，肺部病灶消融过程中病灶周围气体能够限制热量传导，能量更易聚集于病灶内部，使其消融效率更高，疗效更好；⑤有活检需求时，可采用16G鞘针穿刺后分别置入活检针和射频针，避免二次穿刺损伤，并可利用射频消融加热闭合穿刺切割损伤的小血管，减少出血风险，本组成功实施17例穿刺活检联合消融治疗，均未出现大出血、大量气胸等严重并发症。

CT引导下RFA具有创伤小、疗效好、并发症少等优点，但作为一种有创操作，特别是在肺部进行穿刺治疗时，仍具有一定风险，如发生气胸、出血、空气栓塞及疼痛等。规范操作和及时处理可有效减少、减轻并发症。结合临床治疗经验，在治疗过程中应注意以下几点：①术前严格评估心肺功能及凝血功能，针对有出血倾向患者提前输入血浆，并在术前应用止血药物，告知患者及家属出血风险，如出现呕血、咯血等症状，应采取患侧卧位并嘱患者轻咳将血液排出，避免阻塞气道，及时应用止血药物对症处理；②术前、术中及术后应做好疼痛管理，RFA依靠温度升高灭活肿瘤，极易刺激胸膜神经引起局部剧烈疼痛及放射性疼痛，因此术前应常规应用镇痛药物，在消融邻近胸膜病灶时留置千叶针进行胸膜持续麻醉，对成功实施消融至关重要，本组术中轻中度疼痛发生率35.29%(36/102)，尤其对邻近胸膜或椎间孔的病灶进行消融时，常规采用静脉滴注地佐辛、氟比洛芬酯等药物；③避免过度消融及消融不足，肺部转移性结节直径一般小于3 cm，病灶消融范围一般达病灶大小的120%即可，警惕过度消融导致支气管胸膜瘘；④及时处理并发症，术后1天应严密观察患者体征，有无胸闷、咯血、疼痛等症状，常规行影像学及实验室检查，如出现气胸或胸腔内出血，及时行胸腔闭式引流，并常规应用抗生素预防感染。本组6例发生中、大量气胸，及时引流后均于1～3天内恢复。

影像学对于RFA治疗肺部转移性结节病变非常关键，对病灶不同时期影像学征象的认识有利于疾病的诊治。胸部转移性病变一般呈类圆形结节，也可相互融合呈分叶状。病灶经RFA后主要CT表现：①RFA后即刻复查CT，环绕病灶肺组织易形成边界不清的高密度晕征，为温度增高导致肺泡损伤水肿所致，晕环完整提示消融完全，当晕环部分缺失则提示存在消融不全的可能；②术后1～2个月复查CT，病灶多呈边界清晰、密度均匀的无强化区域，其体积一般为原病灶大小的120%～150%，术后3、6个月复查病灶渐进性缩小，呈纤维条索状、结节状、空洞状等形态改变；③如在术后3个月后复查出现病灶增大，或出现边缘强化结节，则高度怀疑肿瘤残留复发，可建议进一步检查确诊，如穿刺活检或PET/CT检查，并可再次进行RFA。

综上所述，CT引导下射频消融术治疗肺部转移性病灶安全、有效，值得临床推广应用。