《医学衷中参西录》论噎膈

刘慧倩 李如辉

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

《医学衷中参西录》凡三十卷，清·张锡纯（字寿甫）撰，为其毕生经验的结晶，被中医界誉为“第一可法之书”，在理论与临床上均主张“衷中参西”，以力求中西医贯通为宗旨。其论治噎膈，理论阐发玄微，多卓见名言，处方用药独树一帜，疗效确切。对中医学噎膈病证理论与临床的继承和发展有着重要影响，值得吾辈研究。

1 病因

噎膈是以吞咽障碍为临床表现特征的一种疾病。张锡纯认为噎膈即胃癌，“西人名胃癌，谓其处凸起如山石之有岩也。”（《医学衷中参西录·药物》，以下简称《药物》）。有关病因论述要之有三。

1.1 年龄因素：观其所载医方、医案、医论，见有“一叟，年六十余”“一人，年四十六”“族家姑，年五旬有六”“奉天北镇县萧叟，年六十七岁”“友人吴某某治姜姓叟，年六十余”（《医学衷中参西录·医方》，以下简称《医方》），“天津盛某某，年五旬”“天津陈某某，年五十六岁”（《医学衷中参西录·医案》，以下简称《医案》），“后治一叟，年近七旬”（《医学衷中参西录·医论》，以下简称《医论》）等。可见，噎膈好发于老年人，气血亏虚是决定噎膈发病的重要内在依据之一。尽管朱丹溪、赵献可等也曾描述过老年与噎膈间的联系，但基于如此详实临床观察基础上的结论却是绝无仅有的。

1.2 先天因素：《医方》载张氏治其堂侄女之病噎膈，谓其“素羸弱多病”。观察到“姑上有两姊，皆以此疾逝世”这一噎膈病症的遗传性、家族性现象，并以“气同者其病亦同”作了理论解释，这较之罗国纲“有三世死于反胃者”的纯粹临床现象描述（《罗氏会约医镜·杂证·论反胃噎膈》），无疑更为深刻，关于癌症遗传性、家族性的认识，这在当时不能不说是难能可贵的。1.3 情志因素：“素耽叶子戏，至废寝食”（《医方》），“叶子戏”即扑克牌，因牌面只有树叶大小而得名。该患素耽叶子戏，至废寝食，劳伤心脾。“盖生平勤俭持家，自奉甚薄，劳心劳力又甚过”（《医方》），该患劳神耗伤心血，劳力耗伤正气，气血两亏。“因自理家务，劳心过度”（《医方》），系劳神耗伤心血。“处境恒多不顺，且又秉性褊急，易动肝火，遂得斯证”“又因处境不顺心多抑郁”（《医案》），则因恼怒郁怒伤肝，肝气郁滞，气郁化火。尽管历代医家无不重视情志失调对于噎膈的发病意义，但张锡纯来自临床诊疗的生动理据则最具说服力。

2 病机

噎膈是中医临床四大重证之一，其病程长、病情重、病机繁杂，与脏腑气血阴阳有着广泛的联系，但在张氏看来，其病机之肯綮则系于脾胃，故以中气与“七冲门”论病机之本，以痰瘀论病机之标，由约观博，执简御繁，真可谓别开生面。

2.1 中气衰惫，不能撑悬，贲门缩小：《医方》云：“人之一身，自飞门以至魄门，一气主之，亦一气悬之。故人之中气充盛，则其贲门（胃之上口）宽展，自能容受水谷，下通幽门（胃之下口）以及小肠、大肠，出为二便，病何由而作？若中气衰惫，不能撑悬于内，则贲门缩小，以及幽门、小肠、大肠皆为之紧缩。观膈证之病剧者，大便如羊矢，固因液短，实亦肠细也。”从而突破长期以来噎膈病证“液短”（津血亏虚失润）病机的局限。

2.2 中气衰惫，胃气不降，浊阴上逆：《医方》云：“况中气不旺，胃气不能息息下降，而冲气转因胃气不降，而乘虚上干。”六腑以通为用，以降为顺。胃气上逆实证居多，然也不乏因虚而逆者，实为真知灼见。

2.3 中气衰惫，气虚津停，痰涎壅滞贲门：《医方》云：“致痰涎亦随逆气上并，以壅塞贲门。夫此时贲门已缩如藕孔，又加逆气痰涎以壅塞其间，又焉能受饮食以下达乎？”又云：“噎膈之证……愚向谓此证系中气衰弱……痰涎遂易于壅滞，因痰涎壅滞冲气更易于上冲，所以不能受食。”中气虚弱，气虚无力行津而致津停，凝聚而为痰涎，痰涎壅滞贲门，故食不得入。

2.4 中气衰惫，气虚血瘀，瘀血内停贲门：随着临证日久，阅览日丰，张锡纯对其早年的中气虚弱、痰涎的噎膈病机理论做了进一步的修正、补充和完善，《医论》云：“盖愚于瘀血致噎之证，素日未有经验，遂至忽不留心。

# 通讯作者：李如辉，E-mail：hailuo1963@126.com后读吴鞠通、杨素园论噎膈，亦皆注重瘀血之说，似可为从前所治之叟亦有瘀血之确征。”指出噎膈一证无论何因，“其贲门积有瘀血者十之七八”“且即以胃中生癌论，贲门所生之癌多属瘀血，幽门所生之癌多属瘤赘。瘀血由于血管凝滞，瘤赘由于腺管肥大”（《医论》）。“盖噎膈之证，多因血瘀上脘，为有形之阻隔”（《药物》）。不仅如此，瘀血也复为噎膈复发之根蒂，“而究之瘀血之根蒂未净，是以有再发之阨”（《医论》）。

3 论治法则

基于本虚标实的病机判断，张氏治疗上主张标本兼治、补泻合参；又鉴于噎膈病证的难治性，尤其是对“瘤赘”的消除中药效果有限，故又主张中西药并行。

3.1 标本兼治，补泻合参：“故治此证者，当以大补中气为主……以降逆安冲为佐，以清痰理气为使……清热润燥、生津生血也”（《医方》）。“其瘀之重者，非当时兼用治瘀血之药不能愈”（《医论》）。“大补中气”为主兼“生津生血”治本，“降逆安冲”“清痰理气”“化瘀”治标。

3.2 中西药合用：“夫人之肠中可生肠蕈，肠蕈即瘤赘也。肠中可生瘤赘，即胃中亦可生瘤赘”（《医论》）。“其中果函有瘀血，原可用消瘀血之药消之”“若非函有瘀血，但用消瘀血之药，即不能消除”“而愚意以为欲治此证，必中、西之药并用，始觉有把握。盖以上诸方治瘀血虽有效，以消瘤赘恐难见效”（《医论》）。认识到“瘤赘”单纯应用中药可能消瘤效果不佳，于是乎积极探索中西医结合治疗，在上述中医治法基础上结合西药以消“瘤赘”，堪称慧眼独具，也生动地体现了张氏可贵的创新品质与勇气。

4 遣方用药

4.1 遣方：①尊古方：“古下瘀血之方，若抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄䗪虫丸诸方，可谓能胜病矣。”（《医论》）。抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄䗪虫丸诸方皆张氏之前的“古方”，在这里，张氏用于治疗噎膈主于瘀血者。②自拟专方：据统计，张锡纯一生共创制有200余首自拟方，其中噎膈方有二。

参赭培气汤：“大补中气”为主，该方仿仲景旋覆代赭汤之义，由潞党参、天门冬、生赭石、清半夏、淡苁蓉、知母、当归身、柿霜饼组成，“向曾拟参赭培气汤一方，仿仲景旋复代赭石汤之义，重用赭石至八钱，以开胃镇冲，即以下通大便（此证大便多艰），而即用人参以驾驭之，俾气化旺而流通，自能撑悬贲门使之宽展，又佐以半夏、知母、当归、天冬诸药，以降胃、利痰、润燥、生津，用之屡见效验”（《医论》）。现代临床报道应用参赭培气汤治疗食管癌、胃癌等疾病，亦颇多取效[1-2]。变质化瘀丸：该方由旱三七、桃仁、硼砂、粉甘草，西药沃剥(碘化钾)、百布圣(胃蛋白酶)组成。张氏视为“消瘤赘”之药（《医论》），主张在加减服用参赭培气汤的同时，“每日口含化服变质化瘀丸三丸或四丸，久久当有效验”（《医论》）。该方消瘤效果如何，目前尚缺乏考证资料。

4.2 用药：就噎膈而言，补中气常用人参、山药、白术，降胃逆多用生赭石、旋覆花、半夏、柿霜饼，化痰涎首推清半夏，活血化瘀擅用三棱、莪术、大蜈蚣、小鼠、生水蛭、桃仁、红花、土鳖虫、三七诸药。

张锡纯疗疾常选用对症之药，重用而取效，而对于肿瘤用药，张氏认为“故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处……又加补药以为之佐使，是以邪去正气无伤损”（《医方》）。既强调专药攻邪，又注重用药配伍。张锡纯精研本草，既有师古基础上的发挥，又具临床实践的甄别与验证，这为张氏工于方剂配伍奠定了坚实的基础，也为张氏擅用单味药疗疾愈病提供了强有力的支撑。

如噎膈之用清半夏云，半夏味辛，性温，有毒，唯其味辛之至者效最佳，然因其有毒，药房每以白矾煮制，“相制太过，毫无辛味，转多矾味，令人呕吐”“即药房所鬻之清半夏中亦有矾”（《药物》）。鉴于此，张氏每多自制半夏以备用。又，参赭培气汤之不用旋覆花，盖因旋覆花据《本经》其味咸，而坊间所鬻旋复花，苦而不咸，“用之似无效验”“惟邑武帝台为汉武帝筑台望海之处，地多咸卤，周围所产旋复花，大于坊间鬻者几一倍。其味咸而兼辛，以治膈食甚效”（《医方》）。然道地药材不易得，故不用焉。又，蜈蚣治噎膈，《药物》云：“盖噎膈之证，多因血瘀上脘，……蜈蚣善于开瘀，是以能愈。观于此，则治噎膈者，蜈蚣当为急需之品矣。”又，新生小鼠焙干、研末，温酒冲服疗噎膈，《医论》云：“盖鼠之性能消癥瘕，善通经络，故以治血瘀贲门成噎膈者极效也。”其如生水蛭细末五分水送服每日两次治噎膈，张氏云：“总论破瘀血之药，当以水蛭为最。然此物忌炙，必须生用之方有效。”（《医论》）

综上可见，张锡纯在噎膈病因上强调内因，尤其是禀赋先天因素、后天年龄因素以及七情内伤；病机上注重中气亏虚，以中气亏虚为本，痰瘀为标，中西医汇通说理自然浑融；治疗上主张扶正祛邪兼用，中西医药合参；遣方用药上古方与创制新方并举，精于本草，工于配伍。不愧为近现代中国中医学界的泰斗、中西医汇通学派的杰出代表。