经皮卵圆孔封堵术预防复发性神经事件的中期随访效果分析

心脏卵圆孔是胎儿左右心房之间的血流通道，一般出生后3年内自然闭合，未闭合者为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)。PFO的存在与不明原因缺血性脑卒中(cryptogenic stroke，CS)、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和偏头痛等多种临床病症有关，而对患有这些病症的病人实施PFO介入封堵术预防复发性神经事件的循证研究结果仍有争议[1-8]。本研究就接受卵圆孔未闭介入封堵术，预防复发性神经事件病人的中期结果进行回顾性分析，旨在了解其预防效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2013年1月—2018年12月病人37例，包括CS 30例，TIA 3例，先兆性偏头痛发作4例；男24例，女13例；年龄(45.2±12.5)岁；伴有高血压9例，糖尿病6例，高血脂14例，吸烟史19例。

37例病人术前经胸超声心动图检查(TTE)确诊合并PFO者22例，经胸超声心动图声学造影(cTTE)检查确诊5例；经食管超声心动图检查(TEE)确诊6例，经食管超声心动图声学造影(cTEE)检查确诊4例。其中，对比增强经颅多普勒超声声学造影(cTCD)阳性病人19例，TTE确诊合并PFO者5例，cTTE确诊4例，经食管超声心动图检查(TEE)确诊4例，经食管超声心动图声学造影(cTEE)检查确诊3例；有3例cTCD阳性病人TEE和cTEE未证实PFO的存在。37例诊断为PFO的病人，2例合并房间隔膨出瘤(atrial septal aneurysm，ASA)，其基底与深度分别为31 mm×15 mm和24 mm×12 mm。PFO 直径≥4.0 mm 22例，2.0～3.9 mm 10例，≤1.9 mm 5例。

X线胸片提示心胸比为0.46±0.04；心电图检查示电轴右偏1例，左心室高电压5例，左心室肥厚4例，余均正常；经头颅CT或核磁共振(MRI)证实为脑梗死19例。

1.2 经皮PFO封堵术治疗 37例PFO病人均由本院心血管外科介入团队实施经皮介入封堵术，其中36例成功封堵(97.3%)，1例偏头痛病人由于术中置换导丝不能通过卵圆孔，反复尝试失败后放弃手术。36个封堵器均采用国产ASD封堵器，除1枚18 mm为深圳先健公司生产外，余均为北京华医圣杰公司生产，型号(左心房/右心房伞盘)分别为18/18 mm 20例；18/25 mm 12例；30/30 mm 4例。双盘间细腰部直径为3 mm。病人采用平卧位，右侧腹股沟手术区利多卡因局麻后，肝素化。

穿刺右股静脉，将置换导丝经PFO送入左心房，在置换导丝引导下将输送鞘管送至左心房，然后将连有封堵器的输送器经鞘管送入左心房；张开封堵器左房盘后回撤全套装置，在监视器下使封堵器完全进入卵圆孔，并感到有回抽阻力，传送器出现脱节声时逐步释放腰部，使其完全置于卵圆孔内，固定传送器；TTE监测左房盘的位置和经PFO分流情况，确定左房盘位置正确偏心分流后，回撤鞘管使右房盘张开，贴于右侧间隔上；再次TTE监测左房盘和右房盘位置及偏心分流，并经监视器证实封堵器位置合适后，释放传送器将封堵器释放。

1.3 术后处置 病人术后按3～5 mg/(kg·d)口服阿司匹林6个月，出院时复查TTE和胸部X线检查，观察是否存在残余分流、分流程度、封堵器位置及是否有移位。

1.4 随访 术后1个月和3个月来院复查时行TTE和胸部X线检查，观察是否存在残余分流、分流程度、封堵器位置及是否有移位。3个月后定期电话、微信和门诊复诊随访，随访时间4.2年/病人(5个月至5.7年)。

2 结 果

2.1 临床疗效 37例PFO病人中36例(97.3%)介入封堵术成功；1例封堵失败，原因为PFO直径小，导丝及导管无法通过PFO至左心房而放弃手术。其余病人术中TTE监测，显示封堵器形态、位置良好；术毕TTE检测和X线检查均未出现残余分流和封堵器移位及脱落。

本组无心包积液、股动静脉瘘和心脏压塞发生。3例穿刺部位血肿，需要重新加压包扎；4例穿刺部位淤青，给予硫酸镁湿敷或薄土豆片贴敷；4例窦性心动过缓，给予异丙肾上腺素；2例心房颤动，给予胺碘酮；6例频发房性早搏，未特殊处理；3例一过性头痛，未行特殊处理。病人术后5～7 d出院，出院时X线胸片和TTE检查，封堵器形态、位置良好，无移位及脱落，未出现封堵器残余分流。

2.2 随访效果 36例病人均进行来院和电话或微信随访，随访时间4.2年/病人(5个月至5.7年)。术后3个月，TTE检查未发现后期封堵器血栓形成和封堵器感染及残余分流，胸片未见封堵器移位和脱落，心电图检查房颤1例，房性早搏1例。术后远期电话、门诊或微信随访，30例CS病人未见脑卒中复发；3例TIA病人，2例术后未再发作，1例术后3个月内发作3次，之后未再发作；3例先兆型偏头痛病人术后症状明显减轻，2例术后6个月头痛症状消失，1例于术后2年头痛症状消失。

3 讨 论

卵圆孔未闭病人，在剧烈咳嗽、打喷嚏、大笑或做类似Valsalva动作时，右心房压高于左心房压产生右向左分流，从而在高危人群[5](年龄<55岁、PFO>4 mm、合并房间隔膨出瘤、深静脉血栓等)诱发多种临床病症。中国专家建议对无症状、无高危因素的PFO病人随访观察，合并高危因素者行PFO封堵术[9]；伴有偏头痛或不明原因脑卒中/短暂性脑缺血发作、无/少量右向左分流者给予药物治疗，合并高危因素或中量以上右向左分流者行PFO封堵术。Kuijpers小组建议对没有心房纤颤、主动脉疾病、脑血管疾病和左侧心脏病，年龄<60岁伴有PFO的隐型缺血性卒中病人，行PFO关闭联合抗血小板治疗而不是单独抗血小板治疗[4]。Diener等[3]对几项随机试验的分析和Mir等[7]通过系统回顾结合补充外部证据，对Medline、EMBASE和Cochrane CENTRAL中的随机对照研究进行网络荟萃分析认为，PFO闭合术对<60岁的隐源性卒中病人预防复发性卒中优于抗血小板治疗。

本组36例经皮介入PFO封堵术病人，随访结果显示：术后早期除局部并发症和房性心律失常(房性早搏和心房纤颤)外，无心包积液、股动静脉瘘和心脏压塞发生；术后远期无CS出现和TIA发作，偏头痛病人在术后2年也基本消失，表明经皮卵圆孔封堵术加抗血小板治疗预防复发性神经事件的中期效果良好。李晓晴[10]和王庆欣等[11]用头痛影响测试问卷(HIT-6)评分评价PFO封堵术对偏头痛的预防效果表明：PFO封堵术对女性、先兆型偏头痛和静息状态下右向左分流(RLS)3-4级的病人是一种安全有效的治疗选择。

虽然本组病例PFO介入封堵术后TTE检查没有发现残余分流，但是国外文献报道早期有6.3%残留分流，远期有1.8%～3.9%的残留分流，但残余分流的存在与复发神经事件的风险无关[12-14]。梅奥诊所一项730例隐匿性脑卒中和TIA病人的单中心随访资料显示[14]：PFO介入封堵术后，隐匿性卒中和TIA的年复发率为0.5%，卒中或TIA的年复发率为1.0%；年龄≥55岁的病人复发率较高，因这些病人常伴有高血压和糖尿病。曾有PFO封堵8年后，由于封堵器活动血栓导致心源性栓塞性卒中的报道[15]，应引起重视。

Katsanos等[16]对88例CS病人的TEE检查发现，引起CS的心内因素除PFO、房间隔膨出瘤(ASA)和PFO+ASA外，还有升主动脉和主动脉弓动脉粥样硬化、心脏黏液瘤、左心房和心瓣膜血栓、二尖瓣瓣环钙化等；回归分析表明：年轻病人有较高的房间隔畸形患病率，年长病人在升主动脉和主动脉弓有较多见的动脉粥样硬化病变，提示动脉粥样硬化可能是CS复发的原因之一。本组PFO介入封堵病人，随访期间未见CS和TIA复发病人，与病例数少和观察时间短(4.2年/病人)有一定关系，是否与操作技术和封堵器类型有关，仍需循证医学研究。国内研究发现，合并右向左分流的病人多合并有高血压、糖尿病、吸烟史、颈动脉粥样硬化、高脂血症、高同型半胱氨酸血症，且RLS严重程度与反常性栓塞量表(RoPE)评分呈正相关[17]。由于卵圆孔的解剖变异性较大[18]，操作者对心脏解剖关系的熟知、介入手术技巧的掌握程度、助手术中的配合、TTE引导作用等对完成手术很重要。本组1例不成功病人，系术中导丝及导管无法通过PFO，其确切原因不明，但是PFO的结构异常可能是原因之一。

目前对PFO的影像学检查手段主要有TTE和cTTE、TEE和cTEE、cTCD及多排螺旋CT等。一般情况下，PFO的初步诊断采用TTE和cTTE，然后用TEE或/和cTEE确诊。

本组37例病人，27例(73.0%)是通过TTE和cTTE确诊，10例(27.0%)通过TEE和cTEE确诊。对cTCD阳性的19例病人，16例(84.2%)通过TTE和cTTE确诊9例，TEE和cTEE确诊7例，3例(15.8%)心脏超声未显示房间隔异常和异常血流通过，说明大多数PFO病人是可以借助TTE配合右心声学造影确诊的，这与杨滔等[19]的报道一致。Tobe等[20]认为，TTE检测PFO的敏感性低(46%)，特异性高(99%)，其不能确定RLS时行TEE检查确诊；也可在行cTTE检查时，使用维生素B6和碳酸氢钠作为对比剂，其敏感性为92.3%，特异性为84.9%[21]。王豪等[22]对156例急性CS病人研究显示：cTTE检出PFO的敏感性、特异性、准确性分别为 90.9%(60/66)、94.4%(85/90)和 92.9%(145/156)，并优于cTCD，认为Valsalva 动作可提高对PFO右向左分流的检出率。由于TEE检查是在病人吞咽超声探头的前提下完成，检查过程会有不适，较难完成Valsalva动作，TEE检查可能会漏掉RLS[20]。因此，本组病例只有在常规TTE和cTTE不能确诊时方行TEE检查。

经颅多普勒超声是一种无创技术，通过探测双侧大脑中动脉内造影剂微泡的情况来推测是否存在右向左分流，其敏感性和特异性分别为97%和93%[1]，虽然具有很高的灵敏度、特异性和诊断准确性，但它不能确定心内分流和肺分流。本组19例cTCD阳性病人，3例超声心动图检查未能探测PFO和异常分流的存在。研究表明：cTCD分流3级可以帮助识别高风险的PFO病人，同时分流3级以上病人行介入封堵术可以从中受益；cTCD用于预测中风复发/ TIA比TEE要好，应被视为超声心动图在PFO处理中的补充[20]。在PFO关闭后5年内，cTCD可以观察到17%病人有残余RLS，29%有复发性RLS[23]。因此，应重视PFO封堵术后远期的定期复查，防治因封堵器诱发的并发症或RLS的二次来源。

经皮介入PFO封堵术在特定人群，对不明原因缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作和偏头痛等病症的二级预防显示出较好的临床疗效、较少的围术期并发症和可靠的安全性；尤其对18岁≥年龄≤55～60岁的病人，PFO封堵术加抗血小板治疗可获得较好的近期、中期效果和安全性。