益气温阳活血利水中药治疗慢性心力衰竭的Meta分析

心力衰竭为各种原因引起的心脏器质性或功能性疾病，导致心室充盈及(或)射血能力受损的一组综合征[1]。目前心力衰竭的西医药物及非药物治疗方法众多，但该病的再住院率和病死率并没有显著降低，这给社会和家庭带来了沉重的经济压力。西药治疗具有副反应多、病人依从性差、药物耐药性等诸多问题，均不利于本病的防治。随着医学技术的进步，中医药在心力衰竭的预防和治疗中起着越来越重要的作用，具体优势体现在副反应小、疗效显著等。为进一步系统评价益气温阳活血利水中药治疗慢性心力衰竭的临床疗效、为临床防治慢性心力衰竭提供循证依据。故搜集有关临床随机观察文献总结如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 原始资料为已公开发表的文献资料，试验研究类型为临床随机对照试验(RCT)；研究对象为各种病因引起的慢性心力衰竭；干预措施：对照组给予常规抗心力衰竭西药治疗，如：利尿剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、洋地黄制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等；研究组在西药治疗的基础上加用益气温阳活血利水中药，治疗时间≥4周，疗程、剂量不限；疗效判定：符合有关公认的疗效判定标准，以临床有效和无效资料例数作为主要疗效判定指标；所选各文献研究方法类似的统计指标。

1.2 排除标准 非临床随机对照试验和自身对照试验临床研究；试验研究方向以药物试验、动物实验、机制研究、个案及经验报道、综述、试验设计不严谨、统计方法不恰当的文献等。

1.3 评价指标及标准 评价指标有左室舒张末期内径( LVEDD)、左室射血分数( LVEF)、6分钟步行试验(6MWT)、临床综合疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》[2]，中医临床疗效以美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级来判定。显效： 心功能改善≥2级；有效： 心功能改善≥1级，无效： 心功能改善<1级或病情加重甚至死亡者。总有效率以显效及有效的总和统计。

1.4 检索策略 以“益气温阳活血利水”“慢性心力衰竭”为主题词，计算机检索2008年—2018年，所有在中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed等数据库发表的有关益气温阳活血利水中药治疗慢性心力衰竭的临床疗效文献。经阅读及校验后，筛选符合纳入标准的文献。

1.5 文献筛选 研究者依照纳入标准检索文献，并阅读文题及摘要，对符合纳入及排除标准的文献进行全文检索及评价。

1.6 文献质量 采用JADAD量表评分法[3]，对入选的文献资料进行质量评分和资料获取。计为1～2分为低质量研究，计为3～5分为高质量研究。

1.7 统计学处理 数据分析运用Review Manger 5.3软件进行Meta分析。采用χ2检验来评估各研究结果间的统计学异质性。若P>0.1，I2<50%则认为多个同类型的研究具有同质性，可选择固定模型进行分析；若P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性，可选择随机效应模型；如若P<0.1且无法判断来源，则不进行Meta分析。潜在的发表偏倚性用漏斗图分析。

2 结 果

2.1 检索结果 根据检索策略，初步检索出100篇中文文献和0篇英文文献，通过进一步阅读摘要和全文，还剩下31篇文献，根据纳入标准和排除标准，最终纳入16篇文献[4-19]，共计1 419例病人 。16篇文献中RCT均提及“随机分组”或“随机”，其中3篇使用“随机数字表法”，1篇文献使用“双盲法”，1篇文献使用“单盲法”。16个RCT均未提及退出与失访，有1个病例脱落。其中3篇文献有药物不良反应描述。按JADAD量表评分，纳入的 16 篇文献中有2篇文献评分在 3分以上，其余评分均为2分。

2.2 纳入文献的基本情况 16篇RCT共纳入1 419例病人 ，4～24周为治疗疗程，大多数疗程为4周。16篇RCT对照组均运用常规抗心力衰竭西药治疗，研究组在此基础上加用益气温阳活血利水中药。16篇RCT分别采用了左室舒张末内径、左室收缩末内径、心排血量、左室射血分数B型利钠肽(BNP)、6分钟步行距离、临床综合疗效等作为结局指标。综合考虑指标的不同临床意义，16篇RCT中，13篇[4-5， 8-10， 12-19]采用临床综合疗效为评价，6篇[4-9]采用左室舒张末期内径为评价指标，10篇[4-7， 9-10， 12-14， 16]采用左室射血分数为评价指标，5篇[9， 12， 14-16]采用6 min步行距离为评价指标。

2.3 左室舒张末期内径 该指标共纳入6项[4-9]研究525例病人 ，提示各研究结果间无统计学异质性(P=0.18，I2=34%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，益气温阳活血利水中药组可减小左室舒张末内经[WED=2.55，95%CI(1.67，3.42)，P<0.000 01]，提示研究组在延缓心室重构方面与对照组相比有显著优势。详见图 1。

图1 两组左室舒张末期内径比较的森林图

2.4 左室射血分数 该指标共纳入10项[4-7，9-10，12-14，16]研究836例病人 ，提示各研究结果间无统计学异质性(P=0.19，I2= 28% ) ，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，益气温阳活血利水中药可增加左室射血分数[WED=5.40，95%CI(4.55，6.24)，P<0.000 01 ]，提示研究组在改善心力衰竭病人左室射血分数方面优于对照组。详见图2。

图2 两组左室射血分数比较的森林图

2.5 6 min步行距离 该指标共纳入5项[9，12，14-16]研究394例病人 ，提示各研究结果间无统计学异质性(P=0.77，I2= 0% ) ，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，益气温阳活血利水中药组可增加6 min步行距离[WED = 12.75，95%CI(-1.19，26.68) ，P<0.000 01 ]，提示研究组在提高运动耐量方面优于对照组。详见图3。

图3 两组6 min步行距离比较的森林图

2.6 临床综合疗效 该指标共纳入13项[4-5，9-10，12-19]研究1 137例病人 ，提示各研究结果间无统计学异质性(P=0.99，I2= 0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，益气温阳活血利水中药可改善病人临床症状，提高临床疗效[RR=3.99，95%CI(2.84，5.61)，P<0.000 01]。详见图4。分析该指标的漏斗图，结果显示左右不对称，提示可能存在发表偏倚性。详见图5。

图4 两组临床综合疗效比较的森林图

图5 两组临床综合疗效比较的漏斗图

3 讨 论

中医学将慢性心力衰竭归属为“心衰病”范畴，病机为本虚标实，以气虚、阳虚、阴虚为本，饮停、血瘀为标[20]，心气、心阳亏虚是其病理基础，血脉瘀滞为其病理中心环节，血瘀、水饮乃标实之候，治宜标本兼治，故临床上治疗心衰病常以益气温阳活血利水为原则[21]。本研究对16项益气温阳活血利水中药治疗慢性心力衰竭的RCT进行Meta分析，结果显示：益气温阳活血利水药中药治疗后可缩小心力衰竭病人左室舒张末内径，增加左室射血分数，增加6 min步行距离，提高临床综合疗效。提示基于常规抗心力衰竭西药联合益气温阳活血利水中药治疗慢性心力衰竭疗效显著。

综上所述，益气温阳活血利水中药较西药常规治疗慢性心力衰竭可进一步提高临床疗效，对心功能的改善有一定的作用。将来研究中，需进一步开展大样本、多中心、随机、双盲的RCT研究以提高循证依据，以进一步验证益气温阳活血利水中药治疗慢性心力衰竭的有效性。