心源性急性肾梗死6例临床分析

王建红，杨 滨，刘文青，任 毅2，陈小飞

体循环栓塞是指左心腔和动脉系统栓子随体循环的血液流动，由大动脉至小动脉，最后停留在口径相当的动脉分支，引起栓塞。心脏瓣膜病、房颤为体循环栓塞常见的危险因素。现今人们对房颤脑卒中已有了较多的认识与关注[1]。但对于肾梗死，由于其发病率相对低，症状不特异，容易被忽视[2]。本研究收集6例明确诊治的心源性急性肾梗死(ARI)病人，探讨其临床特点，总结诊疗经验，以期及时诊治疗和预防，使病人预后得到改善。

1 资 料

1.1 临床资料 收集2015年1月—2018年8月在山西省心血管病医院住院明确诊治的心源性ARI病人6例，其中男3例，女3例，年龄49～61岁。收集病人现病史、既往史；入院后均行血细胞分析、生化、凝血系列、D二聚体(D-D)、心肌酶谱、胸片、心电图、心脏彩超等检查；所有病人均行双肾及肾动脉增强扫描，确诊肾梗死。6例病人中1例既往有右侧肾梗死(之后未服抗凝药预防)，此次为急性脑梗死2 d后并发左侧ARI。房颤2例，风湿性心脏病伴房颤3例，风湿性心脏病1例。发病时表现：左腰痛伴腹痛1例；右侧腰痛1例，脐周痛3例，1例为左上腹痛。疼痛持续1 h至2 d。梗死部位左侧4例，右侧1例，双侧1例。6例病人血清乳酸脱氢酶、D二聚体水平均明显升高。白细胞、中性粒细胞百分比升高者2例。尿蛋白阳性、镜下血尿者2例，肾功能损害者2例。详见表1。4例给予介入治疗(1例给予动脉取栓及动脉溶栓，溶栓药物为尿激酶，3例病人在栓塞部位给予球囊扩张)，2例病人行保守治疗，予以华法林、肝素抗凝。之后5例给予华法林，1例给予利伐沙班行抗凝预防治疗。6例病人均病情平稳出院。出院前均复查双肾动脉CTA，血流恢复正常。出院约3个月后复查血肌酐均维持在正常范围。

1.2 影像学资料(见图1、图2)

2 讨 论

ARI是肾动脉主干或其分支的急性栓塞而使肾组织缺血坏死，导致肾功能急性受损的一种疾病。其发病率相对低，由于认识不足，诊断率更低[3]。ARI在临床上表现多样，容易误诊，主要表现为突发性病侧肾区剧烈疼痛，或腹部及背部剧痛，可伴有恶心、呕吐等消化系统症状，而肉眼血尿、少尿、肾功能衰竭少见，容易误诊为急腹症[4]。甚至有病人表现为转移性右下腹痛，误诊为急性阑尾炎[5]。本研究6例病人均有腹部症状，如体检发现肾区叩击痛(或肋脊角压痛)对ARI的诊断更有重要意义。在实验室指标中，血乳酸脱氢酶(LDH)和白细胞计数增高具有诊断价值，以前者最为敏感，但是均缺乏特异性[3-6]。本组病人6例血LDH均升高，因此LDH对急性肾梗死诊断有一定参考价值。D-D的升高水平与梗死灶程度相关[7]，如阴性可用来排除血栓性疾病。本研究血D-D水平有不同程度的升高，可反映D-D对心源性栓子导致的梗死性疾病有辅助诊断价值。

表1 6例急性肾梗死病人临床资料分析

1a为肾脏增强CT示左侧急性肾梗死(粗空心箭头)，右侧肾萎缩(细白箭头)；1b为心电图示心房颤动；1c为头颅DWI示左颞叶内侧急性梗死(细黑箭头)图1 病例1影像学资料

2a为肾脏增强CT示左侧急性肾梗死、右肾动脉栓子(细白箭头)；2b为心电图示心房颤动；2c为心脏超声示左心耳血栓；2d为心脏超声示二尖瓣狭窄图2 病人5影像学资料

目前，关于ARI的文献，大多为病例系列研究和病例报道。有学者将急性肾梗死分为4型：心源性、与肾动脉损伤相关、高凝、特发性[8]。总体而言，心源性疾病引起的血栓是肾动脉栓塞的常见原因[3， 9]。心源性疾病包括心律失常、心室壁瘤、附壁血栓、心肌梗死、感染性心内膜炎、心脏手术、风湿性心脏病等。房颤是临床中较常见的心律失常，房颤时心房失去收缩力、血流淤滞，从而导致左心房血栓形成，左心房血栓脱落后伴随动脉血流进一步导致内脏梗死。研究表明，在ARI的病人中房颤是常见的危险因素，而且甲亢性心脏病伴房颤也可能造成ARI[4， 10]。黄毅等[4]报道房颤占46.3%，而张洪宪等[6]报道包括房颤在内的心源性因素仅为9.4%。在国外的研究中，ARI的心源性因素所占比例9.1～55.7%为差距也很大[8， 11-13]，造成这种报道不一致的原因主要是ARI为相对罕见的疾病，目前的研究为各个中心的数据，缺乏大规模的数据。本研究入选病例均来源于心血管病专科医院，所确诊的ARI病人均患有房颤和(或)风湿性心脏病，提示心源性因素在ARI的发生机制中不可或缺。

更为值得一提的是，由于栓子大小、栓塞部位和侧支循环建立情况等的不同，对机体的影响也不相同，临床表现各异。栓子所造成的梗死可能为多脏器的，在肾梗死时可能同时或先后合并其他脏器的梗死，比如急性脑梗死、脾梗死、肠系膜梗死等，临床表现更为复杂，易造成漏诊、误诊[3， 14-15]。

腹部超声、腹部平扫CT对于肾梗死诊断敏感度低，腹部增强CT是早期急性肾梗死可靠的检查方法。由于ARI病例数较少，目前尚无统一标准的治疗方案。ARI如能及时诊治，预后好，主要的治疗措施包括抗凝、溶栓及手术取栓等。临床上一般采用组织纤溶酶原激活物和链激酶、尿激酶行局部血管内溶栓，采取治疗的最佳时间应在发病后12 h内进行[16]，介入治疗在发病72 h内可以进行[17]。张洪宪等[6]报道41例ARI病人经抗凝治疗和(或)介入治疗均可获益，出院时病情均有改善，Mesiano 等[12]报道18例病人有1例需要长期血液透析，需要警惕的是，肾功能的恢复与栓塞的时间有很大关系，张丽丽等[7]所观察到的3例病人就诊时间晚(12 d左右)，经抗凝和透析治疗后肾功能均有不同程度的恢复，但均未降到正常，其中1例在出院2个月后猝死。有学者回顾了9所医院438例病人，住院期间死亡发现5%病人，2.8%病人为再次梗死，20.1%进展为急性肾损伤(AKI)，2.1%进展为终末期肾病(ESRD)[13]。

对于有房颤或风湿性心脏病的病人，如突发腰、腹部疼痛的病人，要考虑到ARI的可能，尽早行相关诊治。另外查阅文献亦发现，目前针对ARI的诊治尚缺乏规范的指南共识，期待更多的医务人员关注这一领域。