余真教授治疗慢性荨麻疹经验

徐新宇，何松，王睿淏，李明明，蒋壮，李凤

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

慢性荨麻疹可归属于“瘾疹”的范畴[1]，是一种以皮肤作痒，时起风团疙瘩，时隐时现，发无定处，消退之后不留痕迹为典型表现的皮肤病，病程多在6周以上。因其瘙痒难耐，严重影响日常工作及夜间睡眠等，给患者带来巨大痛苦，因此受到越来越多临床工作者的关注[2-3]。余真是安徽中医药大学第一附属医院主任医师，教授，安徽省名中医，临证五十余载，在慢性荨麻疹的论治上具有较为丰富的经验，尤其主张急、慢性荨麻疹均以实证居多，病后期可有气血亏虚之表现，再据证补益。笔者有幸侍诊左右，学习余师辨治慢性荨麻疹经验一二，特总结归纳如下，敬悉指正。

1 风邪分内外，治在肝肺

1.1 宣肺散寒、祛风止痒

此法适用于风寒之邪侵袭肺卫所致荨麻疹。余真教授认为,皮毛为肺所主，既是沟通内外之媒介，亦是防御外邪之屏障。如《诸病源候论》[4]所言：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹。”若气候寒冷或骤然转凉，风寒之邪侵袭肺卫，则易致肺气壅遏不宣，发为荨麻疹。可见风团颜色淡红，瘙痒感遇冷加剧，得暖则有所缓解，常伴有恶寒、恶风表现，口不渴，舌淡苔白，脉浮紧。余师常用荆防败毒散加减，散外感之风寒，解卫气之壅遏，麻黄、白鲜皮、杏仁和蝉蜕之属，亦适证加入。

1.2 辛凉透表、疏风止痒

此法用于风热之邪侵袭肺卫所引起的荨麻疹。风热之邪损伤肺之卫气，风性善行则痒疹发无定处，且肺喜润恶燥，热邪蕴结肺部，损伤肺阴，煽动血热，即呈现出内外皆热的表现，故常见风团颜色红赤，触之灼热，瘙痒之感遇热加剧，得寒可缓解，并伴有心烦、咽干和口渴的阴虚表现，且见恶风，舌红苔黄，脉浮数。余真教授主张以辛凉药外达肺之蕴热，内凉血热，并适量滋养肺阴，共同起到止痒效果。清热者，多以银翘散合生地黄、黄芩、牡丹皮、新疆紫草等，疏风止痒者则多用消风散，并适量配伍麦冬、玉竹、百合等，清热与滋阴同用，以助热邪所耗之肺津。

1.3 平肝熄风、疏解肝郁

此法主治肝风内动型荨麻疹。余真教授认为风有内外之分，外风为外界之风邪，因肺为华盖，故常以侵袭肺卫为先，呈现出以上所言风寒、风热证。而《素问·至真要大论》所讲“诸风掉眩，皆属于肝”，此“风”即为内风，可由外风煽动而成，当内外兼治，也可因素体肝肾阴虚而阳热亢盛而成，此时肝阳上亢而引动肝风，气不得疏泄，则脏腑功能失和，气机阻遏肌肤，故见壅而成疹。此证常见风团颜色偏红，瘙痒感得热则剧，遇冷稍减，且伴有眩晕、耳鸣、头痛及腰膝酸软的肝肾亏虚表现，舌红苔薄黄，脉弦细数。治当平肝、疏肝和养肝同用，余师常以逍遥散合六味地黄丸加减，并酌配钩藤、珍珠母、牡蛎等平熄肝阳药，阳亢明显者则天麻钩藤饮整方加入。

2 火邪生瘀热，主治在肝

2.1 清肝降火、凉血泄热

此法用治肝火上炎型荨麻疹。《素问·诊要经终论》有言：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。”故春日人容易暴躁动怒，怒则伤肝，形气决绝。余真教授认为喜怒之人，其肝气常升，火由之生，而呈肝火上炎之象，尤其木者生火，肝木旺盛则心火相煽而生，心肝之火上灼肺津，下伤肾阴，则三焦热盛，血热妄行。见风团红赤，瘙痒剧烈，且遇热更剧，并伴有目赤、口干和胸胁疼痛表现，舌红苔黄，脉数。热毒严重者甚至可见神昏、积粉苔表现。因此余师主张以清泄心肝之火、凉三焦血热、滋肺肾之阴为要。常以丹栀逍遥散合犀角地黄汤及黄连解毒汤，并适当配伍枇杷叶、生地黄、石膏、黄柏及石斛等，滋阴药中配伍凉药入阴，可助阴液之化生。

2.2 酌施活血化瘀法

余真教授认为瘀血之成因较多，可因三焦热盛，津液耗伤，血中热邪煎灼阴血，血炼而成瘀；或以上所言风热袭肺，亦可煽动血热；肺气壅遏者，肝失疏泄者，可使气滞而血瘀；肝火煽动心火者，因心主血脉，可影响脉道之通利，血滞为瘀。因此余师将血瘀看作是病情发展的兼证，在据其主证施药治疗的前提下，常以桃仁、红花、当归、川芎、牛膝、蒲黄等化瘀之品，行气活血兼备，以求瘀血得清，兼证得治。

3 湿热生痰，治在脾胃

3.1 清利湿热、以解肤遏

此为湿热型荨麻疹的治疗大法。《幼幼集成》[5]认为“瘾疹多属于脾”，即荨麻疹的产生与脾关系密切，治疗亦当从脾入手。余真教授认为湿热证的形成与气候及饮食密切相关。而对于外感湿热一证，因脾属土，对应长夏季节，长夏雨水较多且气候炎热，因此常有湿热之蕴结。湿热蕴结者，可侵袭肌表、熏蒸皮肤，导致荨麻疹的形成。常见风团稍红，瘙痒感遇热加剧，伴有发热、身热不扬、头痛昏蒙且重、口苦及胸痞表现，舌红苔黄腻，脉濡数。余师主以三仁汤化裁，清利外感之湿热，宽胸消痞，以解肌肤壅遏之邪；饮食所致湿热多为内生，因现代人饮食不节，过食肥甘炙煿之品而伤脾胃，脾胃伤则水湿不运而聚集，食积不化则生热，导致湿热壅盛。仅为脾胃湿热者，除风团表现外，可见大便溏泻、小便黄、厌食油腻等症状，以平胃散合茵陈蒿汤清利湿热，厌食者加麦芽、山楂、莱菔子等开胃消食，小便黄者则酌取八正散之意。

3.2 燥湿化痰、平熄风动

朱丹溪言百病多由痰作祟，对于荨麻疹一病，痰可阻碍血行而成血瘀证，亦可阻碍气机而引动内风，因此除痰为湿热证中不可忽略的一法[6]。余真教授认为此痰有两个来源，一者湿与热结，则火热之邪烧灼津液，炼津为痰；一者湿热伤脾，脾虚不运而聚湿生痰。来源不同，但治疗皆当从脾入手，后者燥湿化痰为主，方用二陈汤，前者有热，可加竹茹、枳实而成温胆汤，或用清气化痰丸。若痰已致血瘀，当配伍化瘀药；若痰者引动内风，则当配伍天麻钩藤饮平熄内风。据证施治，对证治疗。

4 邪气合至者，当据证用药

余真教授认为，慢性荨麻疹虽然有风、火、湿、痰和瘀等不同因素，但诸个病因可相兼治病，如风与热同袭肺卫，外风煽动内风而化火，则风、火和热三邪为病；火热之邪损伤脏腑气机，或炼津生痰，或灼血为瘀，则见火、热、痰和瘀为病；湿热之邪同遏肌肤，热邪可炼湿为痰，或损伤脾胃，水液不运而生痰，又见湿、热和痰为病。因此，在合并之症的治疗上，余师主张据证用药，各个击破，且当考虑疾病转归方向及其可能产生的病理损害，从而对疾病起到“既病防变”和根治的疗效。

5 保证睡眠，调节情志饮食

余真教授认为，慢性荨麻疹所产生的痒感或剧烈，或绵延，总会因不适感而影响患者夜间的睡眠，因此针对荨麻疹的综合治疗，常配合安神补脑液保证睡眠，或在方药中加入酸枣仁、远志及夜交藤等安神药物。睡眠充备则精气旺盛，更有助于患者恢复，并很大程度上减轻了不适感。此外，情志及饮食是荨麻疹产生的重要因素[7]。情志不调而大怒伤肝，则肝火上炎，血热而疹出；或忧思伤脾，脾不化湿而生痰，痰凝气阻，引动内风而痒疹起；饮食不节，过食肥甘厚味，则脾胃湿热蕴结，可生痰，可壅遏，均是荨麻疹产生的病理因素。因此在用药期间，余师嘱患者保持心情舒畅，适宜运动或配合音乐疗法，多饮温水以加速代谢等，对于血热、湿热而出疹者，因其痒感遇热则剧，故根据环境温度及自身状况进行适宜的调节方案；饮食上需要远离暴饮暴食，清淡而不油腻，对于火邪偏盛者，若灼伤阴津而见大便秘结者，又当酌配润肠通便之药物。

6 病后补气血，病前重预防

余真教授认为,慢性荨麻疹以实证居多，人体与实邪相抗争，气血便在一定程度上有所亏耗，因此在疾病的发展过程中，尤其是中后期实邪逐渐由盛转衰之时，更需要施以补养气血的药物，增强正气以祛邪，大补元气而促进恢复。常据证配伍少量黄芪、当归、熟地黄和白芍等。有时加用玉竹、麦冬等生津之品，生津以养血。此外，余师善用乌梅和牡蛎二药，乌梅味酸，富含维生素C，牡蛎为贝壳类药物，富含钙质，而研究表明维生素C和钙片对荨麻疹的治疗具有很大的作用，西医也多用二者联合左西替利嗪、赛庚啶及氯雷他定等。临证之时，以此两味药作为辅助治疗，常收获良效。

上工治未病，注重未病先防。前言荨麻疹的发生与情志、饮食关系密切，其实可归属于季节的变化之中[8]。春季升发，肝木喜调达，可适当增加室外活动，但要避免感受风邪；夏季多雨水，湿邪较重，且天气炎热，心火易亢，须清淡饮食，防止湿热之邪内生；秋日寒凉干燥，除燥邪伤及津液外，要避免寒凉侵袭；冬日气温较低，寒邪更易侵袭致病，要注重避寒就暖。顺应四时之气，调节起居、饮食及情志，为上工之法。另有部分患者因接触花粉、酒或者虫咬后发生荨麻疹，亦需注意避免。

7 验案举隅

7.1 验案1

俞某某，男，70岁，2018年2月10日初诊。自述患荨麻疹已10年余，每到一二月份则发，且病情迁延，影响夜间睡眠，平日服用氯雷他定缓解，现为求中医治疗，特来就诊。望其皮肤风团不明显，且颜色较淡，界限不清晰，集中于下腰部，其舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，诊断为风寒型荨麻疹。拟宣肺散寒、祛风止痒法治疗。药用荆芥15 g，防风15 g，路路通30 g，徐长卿15 g，白鲜皮30 g，蝉蜕10 g，乌梅15 g，炒僵蚕15 g，苦参15 g，炒牛蒡子15 g，黄芪15 g，当归10 g，酒乌梢蛇10 g，牡蛎30 g，薄荷10 g，炒蒺藜15 g，炒苍耳子15 g和地龙15 g。7剂，水煎服,每日1剂，早晚各1次。并嘱其睡前服用氯雷他定，饮食清淡，多饮温水。

2月17日二诊，自述症状有所缓解，但有时自觉患处痒感，影响睡眠，故去路路通、炒蒺藜和炒苍耳子，加酸枣仁15 g，茯神木10 g，再进7剂。嘱其放松心情，转移注意力，鼓励天暖时外出。

2月24日三诊，自述症状基本消失，夜间睡眠尚佳。为求进一步巩固，加之保证睡眠，故以二诊方再进3剂，开安神补脑液2盒。嘱其3剂中药服用结束后，于每晚睡前服用1支安神补脑液。若症状改善，可不就诊。

按语：本案患者为风寒型荨麻疹，治疗上以宣肺散寒、祛风止痒为主，方中荆芥、防风祛风解表散寒；蝉蜕、炒蒺藜、炒苍耳子可祛风止痒；因寒湿之邪常相兼而至，故以白鲜皮、苦参、徐长卿祛风除湿；又患者年老且病程日久，必然存在瘀血阻络，故又加炒僵蚕、路路通、酒乌梢蛇、地龙祛风通络；薄荷味辛，借以宣发肺气，解寒湿之困遏；配伍乌梅合牡蛎适量，加强治疗效果。待其二诊时，因病程日久，恐有心理作用影响睡眠，加上老年人睡眠质量不佳，故减少祛风药，加用酸枣仁、茯神及夜交藤等安神药物。三诊之时，患者瘙痒感基本消失，又以原方再进3剂，因其当时症状主要为改善睡眠，因此开安神补脑液2盒，睡前服用1支，加强睡眠，后患者未就诊。余师诊治此病，辨证与辨病结合，了解疾病之衍变，经验丰富，效果显著。

7.2 验案2

李某某，男，39岁，2017年7月10日初诊，自述2个月前不明原因出现手背皮肤瘙痒，抓痒之后出现大小不等的疙瘩，并迅速弥漫至手臂、脸部，瘙痒难耐，于当地诊断为荨麻疹，开氯雷他定口服，有所缓解，但后期常有反复，存在隐隐的瘙痒不适，服氯雷他定不能缓解，为寻求中医治疗，特来就诊。患者手臂风团色红，且扪之灼热，面色较红。进一步问诊得知患者自控能力差，脾气暴躁，自4月份天气转暖后更容易发怒，晨起口苦，胸胁有时灼痛，小便黄，经常性便秘。望其舌质紫红，苔薄黄，其脉弦细数。诊断为肝火上炎型荨麻疹。拟以清肝降火、凉血泄热法治疗。药用青皮10 g，柴胡10 g，生地黄15 g，黄芩15 g，石膏15 g，栀子10 g，牡丹皮15 g，乌梅15 g，炒僵蚕15 g，水牛角6 g，白芍15 g，甘草8 g，路路通30 g，白鲜皮20 g，炒牛蒡子15 g，新疆紫草15 g和牡蛎30 g。7剂，采用免煎颗粒剂，以水冲服，每日1剂，早晚各1次。嘱其氯雷他定与中药同服，少食辛辣、海鲜，多饮水，保持房屋通风凉爽。

7月17日二诊，自述风团褪去，瘙痒感消失，但大便仍干，努挣出血，故以原方去路路通、白鲜皮，加炒牛蒡子至20 g，加大黄6 g，再进7剂，服药方法如上。

7月24日三诊，患者便秘症状有所改善，瘙痒感未再出现，故以原方去水牛角、大黄，加黄芪10 g，熟地黄10 g，火麻仁15 g，枳壳10 g，再进7剂，服药如上。嘱其保持心情舒畅，多饮凉开水。若无异样，可不就诊。

按语：本案患者发病于春季，肝木当注意调达，但其脾气素暴躁，怒而肝火旺盛，故发为肝火上炎型荨麻疹，治疗上以清肝降火、凉血泄热为主。方中生地黄、白芍、牡丹皮及水牛角为取犀角地黄汤之意，清肝火、凉血热、散瘀结；又晨起口苦为肝胃不和，故加石膏清胃热，以青皮、柴胡疏肝利胆；牡丹皮合栀子又有丹栀逍遥散之意，可疏肝解郁清热；新疆紫草、白鲜皮共用以加强清热解毒之功；炒僵蚕、路路通等又可解瘀血之阻遏。待其二诊时，自述大便秘结，故以大黄速下其便，以求腑气通而热气泄，牛蒡子可润肠通便兼清热。三诊时，患者症状基本消失，但考虑火热之邪存留太久，恐气血亏虚，故加黄芪补气，当归、火麻仁及枳壳又有润肠丸之意，如此以气血同补。

8 结语

余真教授主张从风、火、痰、湿、瘀论治慢性荨麻疹，并与脏腑相结合，通过调节脏腑失衡的状态，对病理因素进行清除。同时，注重调节睡眠、饮食及情志，根据患者自身状况及气候条件，制定适宜的防治原则，考虑疾病发展后期耗伤气血津液，而适当施以补益之法。因人制宜，据证施治，理法及思路清晰，值得我辈学习借鉴。