活血祛痰方联合针灸治疗痰瘀阻肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重临床研究

侯从岭

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续进行性气流受限为主要特征的临床常见呼吸系统疾病。该病具有高发病率、高死亡率、反复发作等特点，COPD经常反复急性发作，使患者的肺通气功能急剧下降，短期内出现咳嗽加剧、呼吸困难加重、痰量增多或痰液呈脓性等，并逐渐产生各种心肺并发症，甚至呼吸衰竭，严重威胁人类的生命健康。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是导致患者死亡的主要诱因。目前临床上对AECOPD治疗尚缺乏特效疗法，西医主要以解痉平喘、糖皮质激素、抗感染为治疗手段，虽能改善AECOPD患者的临床症状，但治疗效果不佳，长期使用激素、抗生素等药物易产生耐药性且毒副作用大，甚至导致疾病反复发作或进展[1]。因此，寻求一种科学有效治疗AECOPD的新策略和新方法成为呼吸系统领域亟需解决的难题。近年来中医药在治疗AECOPD积累了许多宝贵经验，中医药以整体观念为理论指导、从多角度、多途径、多环节、多靶点进行综合辨证施治，以其显著的疗效受到医患重视和认可[2]。我院采用活血化痰方联合针灸治疗AECOPD患者51例，取得取好疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2018年12月我院呼吸内科收治的AECOPD(痰瘀阻肺型)患者102例，采用SAS软件生成的随机表分为治疗组和对照组。治疗组51例中男34例，女17例；年龄41～76(63.45±11.34)岁；病程8.4～23.6(13.11±8.07)年；肺功能分级：2级19例,3级24例，4级8例。对照组51例中男36例，女15例；年龄42～77(63.37±12.19)岁；病程7.6～23.9(13.26±9.16)年；肺功能分级：2级20例,3级22例，4级9例。两组患者一般基线资料状况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》相关诊断标准[3]；2)符合《中医内科学》中“肺胀”痰瘀壅肺证的中医诊断标准[4]；3)肺功能分级在2～4级；4)年龄41～78岁；5)所有患者自愿参与本研究，且本人或家属已签署知情同意书。

1.3 排除标准

1)肺部CT提示气胸或大面积肺部感染者；2)合并有活动性肺结核、肺脓肿、肺癌等其他肺部疾病者；3)伴有心、肝、肾、脑和造血系统等严重原发疾病者；4)对本研究药物过敏者；5)妊娠期或哺乳期妇女；6)未按规定治疗，资料不全等影响疗效评判者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组

1)低流量氧气吸入(氧流量控制在2～3 L/min)。2)抗生素: 盐酸莫西沙星氯化钠注射液(江苏正大丰海制药有限公司，国药准字：H20183412，0.4 g/支),1支/次，1次/日，静脉滴注。3)支气管扩张剂:吸入用异丙托溴铵溶液(上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字：J20070025，2.5 mL/支)，1支/次， 2次/日，雾化吸入；多索茶碱注射液(浙江北生药业汉生制药有限公司，国药准字:H20040617，100 mg/支)，3支/次，1次/日，静脉滴注。4)化痰药:盐酸氨溴索注射液(天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字：H20051604，15 mg/支)，2支/次，2次/日,静脉滴注。5)根据病情适当给予糖皮质激素:注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(天津金耀药业有限公司，国药准字：H20103047，40 mg/支) 1支/次，1次/日，静脉滴注。

1.4.2 治疗组

在对照组的基础上给予中药内服(活血祛瘀方)配合针灸治疗。

活血祛瘀方组方：黄芪30 g，党参25 g，金银花20 g，细辛12 g，五味子15 g，丹参10 g，红花15 g，川芎12 g，浙贝母15 g，法半夏10 g，杏仁9 g，紫苏10 g，川牛膝15 g，麦冬15 g和甘草6 g。根据每个患者情况适当化裁，1剂/日，水煎服，分2次早晚温服。

针灸治疗：选取穴位：双侧肺俞、大椎、印堂、双侧合谷、风门及双侧足三里，所有穴位行常规针刺，每次留针30 min，每隔10 min行针1次，行针时采用捻转法和提插法相结合手法, 1次/日。两组均以7天为1个疗程，连续治疗2个疗程后判定疗效。

1.5 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中疗效评定标准拟定。

临床控制：治疗后患者的咳嗽气喘、咳痰、呼吸困难等临床症状及体征消失或基本消失，中医证候积分减少率≥95%；显效：患者上述临床症状及体征明显改善，中医证候积分减少率≥70%，<95%；有效：患者上述临床症状有所好转，中医证候积分减少率≥30%，<70%；无效：患者上述临床症状及体征无明显改善，甚至出现加重，中医证候积分减少率<30%。

中医证候积分减少率(%)=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前症候积分×100%

总有效率(%)=(临床控制+显效+有效)/总例数×100%

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]进行评价, 将患者治疗前后的临床症状及体征按线性量法分为无、轻、中、重四级，分别计0、2、4、6分。

1.6.2 肺功能

治疗前后采用肺功能检测仪对两组患者肺功能各检测1次，记录第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC比值。

1.6.3 血液指标检测

检测动脉血气分析和血清炎症指标：动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)。

1.6.4 安全性指标

观察两组患者在治疗期间并发症及不良反应的发生情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组AECOPD患者治疗2个疗程后的临床总有效率为90.20%，明显优于对照组74.51%，组间比较差异有统计学意义(χ2=4.317,P<0.05)，结果见表1。

2.2 两组中医证候积分及肺功能指标比较

治疗前两组患者的肺功能指标和咳嗽气喘、咳痰、呼吸困难等中医证候积分比较无明显差异(P>0.05)；治疗后两组咳嗽气喘、胸闷气短、咳痰、呼吸困难等中医证候积分较治疗前明显下降，肺功能FEV1和FEV1/FVC比值较治疗前明显提升(P<0.05)，组间比较，治疗组改善程度明显优于对照组(P<0.05)，结果见表2。

表1两组患者临床疗效比较[例(%)]

组别例数临床控制显效有效无效总有效对照组 514(7.85)16(31.37)18(35.29)13(25.49)38(74.51)治疗组 518(15.69)25(49.02)13(25.49)5(9.80)46(90.20)#

注：与对照组比较，#P<0.05。

分组例数时间中医证候积分FEV1(%)FEV1/FVC(%)对照组51治疗前20.34±3.8445.26±6.7246.07±7.12治疗后14.21±2.43∗53.67±8.45∗55.37±7.97∗治疗组51治疗前21.07±4.5645.31±7.0546.52±8.11治疗后10.46±2.71∗#64.17±8.49∗#65.01±8.84∗#

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 两组动脉血气分析和血清炎性指标比较

治疗前两组患者动脉血气分析和血清炎性指标比较无明显差异(P>0.05)；治疗后两组患者PaO2较治疗前提升, PaCO2和hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均较治疗前明显下降(P<0.05)。组间比较，治疗组各项指标改善程度明显优于对照组(P<0.05)，结果见表3。

分组时间血气分析指标血清炎性指标PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)hs-CRP(mg/L)TNF-α(ng/ml)IL-6(ng/L)对照组治疗前61.75±8.6452.13±5.819.21±1.323.13±0.3815.64±3.81治疗后72.36±7.05∗45.04±6.63∗5.17±1.09∗1.93±0.41∗9.98±2.19∗治疗组治疗前61.29±8.4952.42±6.089.26±1.433.15±0.3515.79±3.62治疗后80.11±9.55∗#39.17±5.43∗#3.39±0.84∗#1.22±0.38∗#7.03±2.09∗#

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.4 两组安全性比较

在治疗期间两组患者均未出现严重的药物不良反应以及并发症，且监测三大常规及肝肾功能均未发现明显异常。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气流受限为特征呈进行性发展的可预防和治疗的肺部慢性疾病，是呼吸系统疾病中常见病、多发病，其发病率、病死率、致残率和经济负担均较高。目前COPD居全球致死常见病的第4位，世界卫生组织(WHO)预计到2020年将升至第3位。我国COPD总死亡人群占全球COPD死亡总人数的31.1%[3]。随着社会的发展、人们生活水平的提高、饮食及生活习惯的改变和环境污染，尤其是近年来空气质量日益恶化，使COPD的发病率和病死率呈逐年上升的趋势。据调查资料显示：我国目前COPD患者约有4 000万，40岁以上人群中COPD患病率高达9%～10%[6]。COPD患者每年发生急性加重大约有0.5～3.5次,频繁的急性加重与无频繁急性加重的患者相比,其肺功能下降更快、健康状态更差,发病率和死亡率更高，若该病未得到及时有效的救治，会导致患者心肺功能严重受损，引起肺心病及呼吸衰竭，严重影响患者的身心健康和生活质量[7]。目前认为AECOPD致病因素为细菌感染、病毒感染、吸烟、吸入过敏原、空气污染等，其病理生理特征是由于气道黏液高分泌、气道持续慢性炎症、气流受限等引起肺过度充气、气体交换异常、气道壁重塑及肺动脉高压等[8]。FEV1和FEV1/ FVC 是评价气道阻力和呼气流速变化的敏感指标，能够评估整体肺功能及气流受限程度[9]。血清hs-CRP是临床上最敏感的炎症反应标志物之一，可反映COPD患者的体内炎症程度。TNF-α是一种由单核巨噬细胞产生的促炎因子，直接介导炎症反应，可促进血管内皮细胞表达黏附分子，并参与肺纤维化形成过程。IL- 6可促进肺微血管内皮细胞活化, 诱导平滑肌细胞的增生。hs-CRP、TNF-α、IL- 6炎性反应因子均参与了气道和血管重塑过程中的炎症反应。其水平与FEV1、FEV1/ FVC呈负相关性[10]。针对COPD的治疗不仅要改善患者临床症状，更重要的是防止或延缓肺功能下降的趋势，从而减少COPD的复发率和病死率，提高患者的生存率。近年来，随着我国中医药的不断发展及研究水平的不断提高，中医益气活血化瘀法治疗COPD取得了一定的成果。临床研究证实采用益气活血化瘀法对AECOPD患者进行治疗，可有效地改善临床症状、肺功能、血气分析指标和免疫功能[11]。

中医学认为COPD属于“肺胀”“喘证”等范畴。常因先天禀赋不足、外感六淫邪气、劳逸失调、痰饮内停、年高体虚等日久累及于肺，致肺脏受损，该病病变首先在肺，后累及脾、肾及心。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”指出病理因素主要为痰浊瘀血壅滞肺气。痰瘀阻肺型是AECOPD最常见的中医证型。肺乃娇脏，主一身之气司呼吸，肺气虚损，卫表不固，肺失宣降，水道失于通调，津液不布，停聚为痰，痰浊又为COPD致病因素加重了五脏六腑的虚耗，使肺的卫外功能日渐下降，易受外邪侵袭，诱使疾病反复发作并逐渐加重，缠绵难愈, 久病损伤脾肾，肺气不足、肾失纳气、脾失健运则气血生化乏源，肺朝百脉失司，气虚无力推动血行而致血瘀, 瘀血内阻更使气血津液运行敷布障碍, 加重痰饮内生，终成痰瘀互阻，壅滞肺络。该病的病机属本虚标实之证，本虚以肺、脾、肾亏虚为主，标实以血瘀痰凝为要，故治疗应遵循补益肺肾、化痰止咳、活血化瘀的原则，达到标本兼治目的[12]。本研究中药内服采用活血祛瘀方，方中重用黄芪、党参补中益气、健脾益肺、生津固表；细辛宣肺散邪、温肺化饮，五味子酸敛肺气摄肾气、补肾强心，一开一合、一散一敛，相互制约，相互促进，复肺之宣发肃降生机；浙贝母润肺化痰、开郁宁心；与杏仁、法半夏、紫苏共奏化痰止咳、降气定喘之功效；丹参和红花活血化瘀,养血补血、去瘀生新，川芎为血中气药，活血化瘀，助肺朝百脉；金银花清热解毒，麦冬养阴生津、润肺清心，川牛膝既可活血通经，又可助肺通调水道引药下行。诸药合用标本兼治，以益气补肺脾肾治其本，活血祛瘀、化痰止咳疗其标,充分体现了中药从多靶点、多环节、多途径治疗COPD的综合优势[13]。现代药理学研究表明,以上诸药可减轻炎症介质和细胞因子的释放，抑制体内炎症反应，降低肺动脉高压，改善气道黏液纤毛清除功能、减轻气道黏膜水肿，松弛支气管平滑肌，降低气道阻力，从而使肺通气功能得以改善[14]。在内服中药的同时，辅以针灸治疗，肺俞为治疗肺系诸疾之要穴，大椎属督脉穴位，系诸阳之会、阳脉之海，风门为风邪出入之门户, 合谷是脏腑原气输注、经过和留止的重要部位，足三里乃胃之下合穴，对上述穴位共同进行规律性的针灸刺激共奏止咳平喘、宣肺理气、化痰散瘀之功效。现代研究证实,针刺肺俞穴可增加患者的肺活量，使患者肺通气及换气功能得到改善。针刺大椎穴具有改善患者的呼吸功能，提高肺通气功能，缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力的作用, 针刺足三里刺激迷走神经放电,激活胆碱，具有抗炎及抗氧化作用，从根本上改善患者气道阻力增大的问题, 与中药合用进一步提升临床疗效[15-16]。

本研究结果显示，治疗组患者的临床总有效率为90.20%，明显优于对照组74.51%(P<0.05)，两组患者治疗后的中医证候积分、PaCO2、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均明显低于治疗前，而PaO2、FEV1和FEV1/FVC比值均明显高于治疗前，且治疗组各项指标改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在治疗过程中均未出现明显不良反应及并发症。说明活血祛瘀方联合针灸治疗能有效改善AECOPD(痰瘀阻肺型)患者的临床症状、降低体内炎性反应，减轻气道重塑、降低气道阻力，提高肺通气功能，延缓肺功能下降的进展，提高患者生存质量。

综上所述，活血祛瘀方联合针灸治疗痰瘀阻肺型AECOPD患者疗效显著，可有效改善其临床症状，降低炎性反应及气道阻力，提高肺通气功能及生存质量，且安全可靠，值得临床进一步研究探讨。