导痰通络方治疗伴同型半胱氨酸血症急性脑梗死的临床疗效观察

荆磊，薛飞

(陕西省西安市高陵区中医医院，陕西 西安 710200)

急性脑梗死属于神经系统常见多发病，常见的临床表现是神经功能损害，病死率、致残率极高。随着近年社会压力增加，脑梗死的发病率逐年升高，我国发病率高达0.12%，每年约有200万的脑梗死患者[1-2]。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是体内蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物，已有研究显示，Hcy损伤内皮、刺激平滑肌增生、促进血栓形成，是鉴别急性脑梗死的主要指标，可通过对患者体内血Hcy水平的检测，实现对急性脑梗死进行有效预防及诊断[3-4]。高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia，HHcy)是近年发现的脑梗死独立的危险因素[5]。因为维生素B12和叶酸缺乏可直接引起Hcy浓度升高，临床采用叶酸和甲钴胺作为纠正高同型半胱氨酸血症的常用药物，虽然可以显著降低患者血浆中的Hcy浓度，但对于改善脑梗死预后的疗效并不显著[6]。随着中医药在临床的推广使用,中医药在治疗心脑血管疾病中的改善患者神经功能缺损及预后作用逐渐凸显，因此笔者基于中医药的整体观念，采用导痰通络方联合甲钴胺及叶酸治疗伴HHcy急性脑梗死患者，取得良好的疗效，现将结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来源于2015年6月—2018年2月本院神经内科就诊的伴HHcy急性脑梗死患者，选取其中72例作为研究对象，所选患者根据随机数表法分为两组。对照组36例，男24例，女12例，年龄45～75(61.76±12.51)岁；病情程度：轻度13例，中度14例，重度9例；根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(11.53±5.37)分。观察组36例，男22例，女14例，年龄49～74(59.64±10.94)岁；病情程度：轻度15例，中度10例，重度11例；NIHSS评分(11.97±6.82)分。两组患者的一般资料经统计比较后，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

脑梗死西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指2014》[7]诊断标准；中医辨证标准参考《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[8]中风痰阻络证辨证标准。

1.3 纳入标准

1)所有患者均经颅脑CT、MRI检查确诊，NIHSS评分<22分，空腹血浆Hcy浓度>15.00 μmol/L；2)所有患者均为首次发病；3)符合西医诊断标准及中医辨证标准；4)年龄45～75岁；5)所有患者及家属均知情同意并自愿参与本研究。

1.4 排除标准

1)排除由血液性、脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病及其他因素等引起的脑梗死；2)发生大面积脑梗死生命体征不稳定、严重痴呆或严重抑郁影响随访的患者；3)有脑肿瘤、脑出血、脑炎等颅脑损伤病史患者；4)伴有其他较严重的心、肝、肾功能不全及造血系统疾病患者；5)近期服用影响血浆Hcy浓度的药物；6)不能遵医嘱服药、中途退出未能完成疗程的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组给予常规治疗，采用规范控制血压、调节血脂、控制血糖、降低颅内压等对症支持治疗。同时给予口服叶酸片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32023288)10 mg，1次/d；静脉滴注甲钴胺注射液[葵花药业集团(冀州)有限公司，国药准字H20057233]500 μg，1次/d，连续治疗12周。

观察组在对照组的基础上加用导痰通络方。组方：姜半夏15 g，陈皮20 g，茯苓20 g，胆南星10 g，枳实10 g，桑寄生10 g，钩藤15 g，地龙10 g，天竺黄10 g，竹茹10 g，木瓜10 g，丝瓜络10 g和甘草10 g。痰迷心窍，神昏、舌强语謇者加石菖蒲、远志；痰浊化热，痰热交阻，舌苔薄腻者，全瓜蒌易半夏，或加少量黄芩；心烦不寐者加莲子心、生龙牡；眩晕甚者加菊花、白蒺藜以清头目。每日1剂，早晚温服，连续治疗12周。

2.2 观察指标

1)所有患者分别于治疗前、治疗4周及12周后清晨空腹状态下采集肘静脉血4 mL，静置2 h后以3 000 r/min离心，取血清备用。检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)、同型半胱氨酸(Hcy)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)的水平。2)采用神经功能缺损评分(NIHSS)量表评价两组患者治疗前后神经功能缺损程度，分数越高表示神经功能损伤越严重。3)采用Barthel指数(BI)评价患者日常生活能力，分数越高表示生活能力越好。4)采用简易精神状态量表(MMSE)比较患者的认知功能变化，分数越低，表明认知功能水平越低。5)中医症状积分：参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[8]观察记录两组患者治疗前、治疗12周后中医临床症状：头晕头痛、半身不遂、手足麻木、舌强言謇、口角流涎、口苦咽干等主要症状变化情况按照无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，各项症状得分之和为中医症状积分，分值越低提示症状越轻微。

2.3 临床疗效评价标准

参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[9]中临床神经功能缺损评分标准对临床治疗效果进行评价。临床痊愈：病残程度0级，功能缺损评分降低≥90%;显著进步：病残程度1～3级，功能缺损评分降低≥45%,<90%；进步：功能缺损评分降低≥18%,<45%；无变化：功能缺损评分降低<18%；恶化：功能缺损评分增多，病情加重或死亡。

有效率=(临床痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 两组临床疗效比较

由表1可见，观察组的临床总有效率明显优于对照组(P<0.05)。

表1治疗后临床疗效比较(例[%])

分组例数临床痊愈显著进步进步无变化恶化总有效率(%)对照组364(11.0)11(30.6)15(41.7)5(13.9)1(2.8)83.3观察组367(19.4)16(44.4)11(30.6)2(5.6)0(0)94.4#

注：与对照组比较，#P<0.05。

3.2 两组NSE、Hcy、TNF-α及IL-6水平比较

由表2可见，治疗4周及12周后两组患者的NSE、Hcy、TNF-α及IL-6水平均显著升高(P<0.05)，并且观察组的改善情况优于对照组(P<0.05)。

组别时间Hcy(μmol/L)NSE(μg/L)TNF-α(pg/mL)IL-6(ng/L)对照组治疗前21.69±3.5339.76±5.14197.21±10.78299.89±15.24治疗4周13.34±2.86∗24.54±3.73∗123.08±9.74∗185.30±10.87∗治疗12周9.49±2.22∗17.09±2.92∗95.77±8.32∗102.95±8.96∗观察组治疗前22.25±3.9441.19±4.83186.96±14.59306.26±14.63治疗4周9.02±2.30∗#19.58±2.62∗#92.84±7.52∗#139.04±8.09∗#治疗12周6.47±1.86∗#13.92±1.98∗#60.29±6.19∗#64.79±5.92∗#

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3.3 两组NIHSS、MMSE及BI比较

由表3可见,治疗后观察组患者的NIHSS低于对照组(P<0.05)，MMSE及BI评分则显著高于对照组(P<0.05)。

组别时间NIHSSMMSEBI对照组治疗前11.53±5.3722.75±4.8462.34±5.78治疗12周后8.46±2.68∗25.62±3.09∗79.63±6.28∗观察组治疗前11.97±6.8222.08±4.7364.71±5.29治疗12周后5.07±1.69∗#27.99±3.26∗#87.95±6.37∗#

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3.4 中医症状及体征积分

两组患者治疗后头晕头痛、半身不遂、手足麻木、舌强言謇等中医症状积分均显著降低(P<0.05)，并且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)，见表4。

4 讨论

中医学将脑梗死归为“中风”范畴，早在《黄帝内经》中便有相关病症的记载，在卒中昏迷期间称为“大厥”“薄厥“仆击”“偏枯”等，古人形容该病起病急骤“如矢石之中的，若暴风之急速”，是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语不利为主要症状[10-11]。中医学认为本病病因是感受外邪、烦躁暴怒、劳倦内伤、忧思恼怒，加以食甘肥醇酒，以妄为常，起居无节，脏腑功能失调，气虚致痰浊内生，痰郁化热，阻滞经络，脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。发病关键在于气血失调，痰瘀为患，应以化瘀通络为治法。导痰通络方以导痰汤和温胆汤加减化裁而成，半夏降逆和胃，燥湿化痰为君。胆南星燥湿化痰、祛风散结，枳实行气消痰、除痞消积，使痰随气下，共为臣药。陈皮理气和中、燥湿化痰、利水通便，茯苓化痰祛湿、和健脾胃，陈皮、茯苓助君药燥湿化痰以通络。钩藤、桑寄生、地龙为佐药，钩藤舒筋活络、平肝熄风而不燥；桑寄生滋补肝肾而不腻，扶助正气而不碍邪；地龙性寒，趋势清热，以防瘀血久郁化热，并善通下肢经络。同时佐以天竺黄清热豁痰、凉心定惊；竹茹清热化痰、醒脑定中，与枳实配伍清热降逆以化痰。丝瓜络通经活络、清热化痰；木瓜舒筋活络、和胃化湿，木瓜、丝瓜共用络化湿舒筋通经活络。甘草益脾和胃，协调诸药为使。诸药合用，共奏燥湿化痰、活血通络之功。本研究结果显示，治疗后观察组的各项中医症状积分显著低于对照组，可见导痰通络汤可以显著改善患者风痰阻络症候，全方配伍合理，化痰通络功效显著。

组别时间头晕头痛半身不遂手足麻木舌强言蹇口角流涎口苦咽干对照组治疗前2.23±0.982.39±1.022.42±1.012.43±0.922.45±0.892.37±0.94治疗12周后1.54±0.81∗1.33±0.77∗1.06±0.75∗1.34±0.64∗1.17±0.56∗1.15±0.65∗观察组治疗前2.27±0.872.32±0.822.49±1.222.31±0.912.37±0.94∗2.44±0.78∗治疗12周后0.74±0.45∗#0.71±0.40∗#0.62±0.43∗#0.90±0.46∗#0.75±0.32∗#0.86±0.34∗#

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

急性脑梗死的致病因素中Hcy是近年来研究热点，Hcy属于含硫氨基酸，已有研究显示，Hcy浓度升高时可引起颈动脉粥样硬化，继而导致脑梗死的发生。常娜等[12]研究发现,血脑血管病事件的发生率与Hcy浓度呈正相关，并且高HHcy患者急性脑血管病的发生率为19%～42%。本研究观察了治疗不同阶段Hcy水平的变化，结果表明，两种治疗方法均可以可以明显降低Hcy浓度，对Hcy进行较好的控制，但采用导痰通络汤治疗的观察组患者的Hcy水平较对照组降低更为显著，表明导痰通络汤有显著的降Hcy作用。NSENSE是特异性存在于中枢神经系统神经元和神经内分泌细胞内的烯醇化酶，研究表明，急性脑梗死时，脑组织缺血、水肿及坏死，坏死神经元细胞膜受损，脑组织细胞膜的完整性被破坏，使NSE释放进入细胞间隙，由于血脑屏障被破坏后，其通透性发生改变，NSE可脑脊液透过血脑屏障进入外周血，致使血清NSE升高[13-14]。本研究结果显示，治疗后两组患者的NSE水平显著降低，观察组的NSE水平降低更为显著，表明导痰通络方可以改善细胞代谢，清除自由基，具有一定程度上的修复神经元损伤作用。研究表明，急性脑梗死早期伴随着机体多种细胞因子及炎性因子激活并且释放，从而进一步加重缺血性脑组织的损伤[15]。IL-6、TNF-α均为反应机体炎症的指标，其水平在一定程度上可反映脑组织的损伤程度，急性脑梗死发生时，IL-6、TNF-α迅速上升。本研究结果显示，导痰通络方可以显著降低机体的IL-6、TNF-α水平，发挥抗炎作用而改善急性脑梗死患者神经缺损程度。

综上所述，导痰通络汤联合甲钴胺及叶酸可以显著改善伴HHcy急性脑梗死患者风痰阻络证候，并且显著改善患者认知功能障碍，修复神经功能缺损程度，临床有效率高，机制可能与调节Hcy、NSE及炎性因子水平相关。