中医辨证论治近视的发展沿革

郑嘉敏，仝警安，曹妮

目前我国近视人数已超过4.5亿，小学生近视发病率约30%，大学生约90%[1]。现代医学认为近视是眼在调节放松状态时，平行光线经眼的屈光系统后聚焦在视网膜之前的屈光状态[2]。在中医学发展进程中，有大量古文献可见关于“近视”的记载，《史记》［3］中始有“视如望羊”描述视远模糊，《诸病源候论》［4］有“目不能远视”的记载。 《证治准绳·七窍门》［5］称本病为“能近怯远证”，《目经大成》［6］始称近视。 除此之外，还可见有关近视的中医病因病机及治法的记载。现笔者将辨证论治近视的发展沿革整理归纳如下。

1 病因病机

1.1 阳虚阴盛

目能视，须脏腑气血充养，若阳气不足，神光不能远照；阴气相对偏盛，虚火上攻头面，邪害空窍；皆致近视。李东垣云：“能近视不能远视者，阳气不足，阴气有余，乃气虚而血盛也。血盛者阴火有余也，气虚者元气虚弱也”［7］，此处李东垣不仅阐明阳虚阴盛病机，且进一步解释其为元气不足、阴血旺盛，易于后世传播理解。元·王海藏云：“目能近视，责其有水，不能远视，责其无火”［4］同东垣看法一致。 明·傅仁宇［8］云：“能近视不能远视者。阳不足,阴有余，病于少火者也。无火,是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳”提出少火论，即生理之火不足不能温煦脏腑组织，则光华局限。后来的眼科大家多汲取此学说。清·黄庭镜［9］云：“忽尔只见近，而不见远者……盖阳衰过阴，病于火者。火病则光华偎敛，安望继晷传薪”。近代张怀安［10］认为高度近视者可阳损及阴，阴阳两亏，自制补阴壮阳汤治疗中高度近视。

1.2 心阳不足

心阳不足，心神失养，血脉鼓动无力，气血不能上荣，则目中艰涩不得远见。 《灵枢·大惑论》［11］云：“目者，心之使也；心者，神之舍也”，认为心主神志，神足则能远视，多虑神伤则不能远视。《此事难知》从治疗的角度云：“目能近视……法当补心”［12］。 明·傅仁宇［8］云：“治目能近视……当宜补心火……并治心气不定”，认为五志皆发于心，思多伤神，心失所养，目不得见。 后来清代著成的《眼科百问》［13］云：“此真水完固，而心血亏损也……因谋虑不遂，以致真血耗散，心神大虚，故光不能及远也，故近视如故也”，是傅仁宇学说基础上的进一步延续演化。近现代张皆春、韦文贵、文日新、张怀安等名家医案录中皆有从病于心的角度治疗近视，而诸如心神失养、心血亏虚、心阳不足等分型杂多，不一而足。笔者综合考量心的属性在五行属火，为阳中之阳，此其一；心主神明，心主血脉是心的两大生理功能[14]，此其二。故将文献里出现的心神失养及心血亏虚皆划分为心阳不足证。

1.3 肝肾亏损

中医学认为眼为肝之外候，为一身之精明。《黄帝内经》曰：“目者，五脏六腑之精也”“肾主水受五脏六腑之精而藏之”［11］，肝肾同源，为母子之脏。劳倦久视失养致肾阴不足，水不涵木，精不化血，血不养肝，则头昏眼花、神光不足以成近视。 正如正如明·董宿［15］在《奇效良方》中所云：“肾脏虚耗，水不上升，眼目昏暗，远视不明”；明·李梴［16］亦持类似观点，以为近视者“看一成二，属肝肾虚”。清·陈士铎在《辨证录》［17］云：“人有能近视而不能远视者……人以为肝血之不足，谁知是肾火之本微乎”，强调近视为肾本病，但与肝有关；其后《证治汇补》中近视属肾虚观点与《眼科六要》［6］中“盖近视不能远视者，多由命门真火不足，为病则光华偎敛，肾中真阳不足以回光自照”皆从肾论近视机理。而近代医家陈达夫［18］却认为睫状体和睫状体小带属足厥阴肝经，近视是因肝气不舒、气机不畅，睫状体小带的调节失灵所酿。综上可知，近视或病于肝、或病于肾，眼与肝肾密切相关，肝肾亏损是近视发病不可忽视的病机。

1.4 气血亏虚

气血两亏，目窍失养，神光化源不足。《银海精微》［17］始有“问曰：能近视不能远视者，何也？答曰：血虚气不足也”的有关记载，所谓窥物视人者，盖源于气血也。睛通脏腑，气贯五轮，血能载气，濡养目之经络。也有后世医家顾文斌依据《素问·金匮真言论》云：“中央黄色，入通于脾”，认为高度近视属脾不摄血［3］、目络不固，应从脾论治。笔者以为，脾能生血，健脾可使气有所养，血有所摄，其最终目的仍为补益气血、血充目明，故未将脾不摄血单立病机论述。

1.5 久视伤睛

历代眼科医家认为，长时间近距离超负荷工作会损目而生眼病。早在唐·孙思邈《千金药方·七窍病》［4］中就有过用目力致眼病之记载：“数看日月，夜视星火，夜读细书，月下看书，抄写多年，雕镂细作，博弈不休，……丧明之本”；显然其后的《秘传眼科龙木论·龙木总论》［16］中云：“抄写雕镂，刺绣博弈，……皆能目病”正是源于唐代孙氏之论。至明，《审视瑶函》［16］云：“竭视劳瞻，而不知养息”，正式确立了久视伤睛的观点。现代医家庞赞襄[19]论后天形成的近视眼，多因光线不足、体位不正、久读细字或病后目力未复，用眼过度所致。黎家玉[20]亦言近视主要是由于近距离阅读时间过久，尤以照明不足、姿势不正、字体过小等因素干扰下，造成眼部睫状肌痉挛，过度调节而成近视。随着电子产业快速发展及智能产品的广泛使用，现代社会有越来越多的人因工作或娱乐需要，上网时间延长，过耽目力而成近视。

1.6 先天遗传

清·黄庭镜［9］云：“双眼近觑是生来，不是生来却祸胎”，阐述近视与先天禀赋有关，与生俱来。这一说法同后来广为流传的遗传学说不谋而合。20世纪80年代，胡诞宁［21］提出近视发病的多因子遗传学说和高度近视常染色体隐性遗传的规律，创建中国遗传学会眼遗传组。目前高度近视眼的发生认为属于常染色体隐性遗传[3]，简单来说，父母双方均为近视，其子女也易患近视[22]。

2 治法

2.1 升阳泄阴

李东垣［3］认为：“泻阴火，以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍”。方选益气聪明汤以达耳目聪明之功，其中除黄芪、人参、炙甘草补中益气外，既有升麻、葛根升发清阳，又有当归平肝敛阴。其后《审视瑶函》《原机启微》多汲取东垣学说，治疗眼病运用甘温之品配伍升散药以达滋阴升阳之效；近现代张怀安、张健亦沿用益气聪明汤治疗阴虚阳盛型近视。元·王海藏［23］云：“目能近视，责其有水。不能远视，责其无火，宜服还睛丹主之”，值得一提的是还睛丹本源于《扁鹊心书》治脾肾虚衰型双目内障之方，可见后来多有演化。清·李冠仙［17］认为:“……凡人生而近视者甚多，往往不受热药，此皆当参以治法，不可尽责其无火也”主张不可因“目无火不病”而任意补阳，应兼以滋阴，审因辨证。

2.2 养心安神

《审视瑶函》始用定志丸补心阳、益心志、养心神，每服三十丸，米饮送下，日三服[24]，该方在后来广为流传。张皆春沿用加味定志汤以定志明目，若眼前有黑花，加枸杞子、菟丝子温肾强阳。并嘱病患视近半小时站高望远2～3 min、每天日出前眺望东方15 min[25]，临床每每获效。李传课编纂的《中医眼科学》及张铭连主编的《中西医眼科疾病诊疗手册》等眼科丛书中心阳不足证皆用定志丸加减治疗。《眼科百问》［13］载：“有宋某问余曰：我少年近视何也？余曰：盖因谋虑过耗心血，故不能远视也”，方用天王补心丹以清热养血、养心安神。

2.3 滋补肝肾

元·倪维德首用加减驻景丸[26]，用枸杞子、当归补肝益肾；楮实子、菟丝子益精强阴；五味子敛气生津；车前子利水清热；川花椒健脾温肾，共助滋养肝肾益精明目之功。明·傅仁宇言服《千金》磁朱丸［24］至百岁能读细字书，常服裨益眼目；服补肾磁石丸能治肝肾亏损之眼目昏暗。明·董宿在《奇效良方》［15］中云：“万寿地芝丸，治目能近视，不能远视”,清·程文囿方用人参为君补元气，熟地黄、紫河车、龟板胶为佐益真精，山茱萸、五味子摄纳肾气归元，气旺精充，百骸司职，收视而视明[27]。《眼科六要》［28］中应用八味地黄丸滋补肝肾以达益火之原，以消阴翳之功。现代医家张健［29］方用保元汤加减滋肝养肾，必要时加菊花清肝明目，加黄芪益气健脾，并配合针刺治疗。

2.4 补益气血

《银海精微》［17］云：“治宜地芝丸、千里光散、菊花散，随人之气血虚实，加减补药”，晚清的《眼科启明》亦承袭此治法。《原机启微》［30］记：“《宣明五气篇》曰：‘久视伤血……珠痛不能视，羞明隐涩，眼睫无力，眉骨太阳因为酸疼，当作穹归补血汤主之，当归养荣汤主之，除风益损汤主之，滋阴地黄丸主之’”。其后《张健近视眼医案五例》［29］中气血不足型沿用穹归补血汤加减，“十二五”规划教材第九版《中医眼科学》近视的气血不足型沿用当归补血汤加减治疗，是前人经验基础上进一步继承与发展。

2.5 修养生息

减少用眼，饮食规律，作息得当。劳瞻竭视则暗耗精血，《医部全录·脏腑身形》［25］云：“瞪目正坐，闭目少顷，依法再行，积功而视秋毫”，提倡视近过久宜视远调节用眼达气血荣和之功。对于假性近视，医家庞赞襄、黎家玉各有见地：庞赞襄以为针刺效佳，多取下睛明一穴，刺一寸五分，重刺手法，不必留针，视力当即升提后加刺承泣、攒竹、太阳、风池、手三里巩固疗效；黎家玉认为磁珠丸贴耳垂眼穴可行，并自创香味药枕配合眼保健操，临床收效甚佳[20]。对于真性近视，庞赞襄认为针刺多难巩固前效，需服中药治本。临床多用熟地丸加减，此与李纪源用地黄丸[25]加减的治法类似，二方均以滋阴养血为主，同时辅以安神定志：皆以生地黄、熟地黄为君药，配以石菖蒲、远志等安神之品，随证型灵活加减谷精草、辰砂、女贞子等清热镇肝养阴药物。两位医家无论是诊疗思路还是治法方药，确属一脉相承。

2.6 补肾壮阳

《目经大成》［9］云：“乃纵姿嗜欲，丧其元阳，则云埋雾蔽，肾中真水仅足以回光自照，尚能健运清液，以滋胆汁，而使目中之火远布于空明耶。治之当何如？益火之源，以消阴翳”。后世文日新运用补肾壮阳法治疗先天不足性能近怯远，枸杞子、女贞子、大芸补肝强肾；锁阳、桑葚、菟丝子、楮实子益精填髓；红参、熟地补气滋阴；茯神、菊花安神明目。张望之《眼科探骊》著以右归饮加减以温补肾阳，以益先天。殊途同归，理同方不同。

2.7 其他治疗

《墨子》第15卷第7条首次叙述凹球面镜中像与实物的关系，可视为近视屈光学的理论萌芽，我国宋朝开始使用眼镜[31]。在现代，验光配镜是治疗近视的重要手段。除此之外，还有针刺，耳穴，不同剂型的抗近视成药如近视冲剂，近视颗粒，抗近视粉，视康丸、视力矫正膏[32]治疗近视；饮食保健疗法防治近视，如七道养眼茶[33]，党参粥，杞子地黄汤，黑芝麻调豆浆等[34]。

3 小结

我国中医古籍中对近视病因病机及治法有详尽记载，近现代医家在立足古医家观点的基础上，一脉相承，继承出新。本文归纳了近视的阴阳失调、心阳偏盛、气血盈亏、肝肾失调，过用目力及天生禀赋不足六大病因病机及相应治法。目前西医眼科尚未完全知晓近视眼的发病机制，其治疗以佩戴眼镜及准分子激光手术为主。但该治疗一方面未能有效改善眼球病理状态[6]，另一方面仪器昂贵、手术费用高昂；患者及部分医者对其术式、术后并发症存疑，应用性待考。中医诊疗注重整体观和辨证论治，较西医更加逐源求本，但由于历史条件与科技发展水平的局限性，中医对近视缺乏全面深入的研究，更缺乏统一的治疗规范，中医近视治法很难推广应用。因此，本文通过古文献中近视病因病机的深入总结研究，探索适用于当代的中医治疗近视方法及其治疗规范以飨同道。