消渴目病中医病机小议

赵云

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的并发症之一，在糖尿病患者中的发生率约为23.2%~48.3%，可导致患者视力急性或慢性减退，甚至失明[1-2]。在美国和西欧国家已占致盲原因的第一位或第二位[3]，目前我国糖尿病合并视网膜病变也有不断增高的趋势，西医虽然有一定的疗效，但未能阻断其病程，因此应充分发挥中医学的优势提高其疗效率，改善患者生活质量。

糖尿病视网膜病变属中医学“视瞻昏渺”“视惑”“青盲”“暴盲”等范畴，近代医家为了更好的与其他疾病相区别，将其命名为“消渴目病”，是消渴病后期病理产物，正如《河间六书·宣明伦·消渴总论》篇说：“消渴一证，故可变为雀目或内障”[4]，因此消渴目病与消渴病病机密切相关，消渴病虽然病机复杂，大多古今中医学家认为：其病位在肺脾肾，病机为阴虚燥热、气阴两虚（脾失升清）、阴阳两虚，瘀血伴随全程[5-6]。消渴患者阴阳、气血、津液、气机升降均失调，日久影响眼的生理功能，出现视物不清等症状，即消渴目病。因此消渴目病的病机辨识需要结合眼的生理与消渴的病机，具体论述如下。

1 津液学说

消渴患者阴虚燥热，主要病位在肾，《龙树菩提眼论》指出：“黑花乱眼，肝肾俱劳，久视用精，须知气眼”[7]。《秘传眼科龙木论》在总论中指出：“眼虽属五脏，而五脏之中肾为最贵，乃出纳之司，精神之府，为水之源，为气之主，上应于眼，眼为水晶之宫，眼中之珠借水以养，水清则万物见，水浊则万物沉，通于命门，传于肾府，左眼为太阳之精魂，右眼为太阴之精魂，肾气和则五脏则安，肾气衰则五脏皆病，攻于眼目之病，其系首重”，又说“肾水为母，肝属木为子，子损则母虚。根枯则叶落，肾虚则肝衰，肝衰则眼病”[7]。《审视瑶函·内外二障论》说“视瞻昏渺，视瞻有色……，主要由于精液亏虚所致”[8]，《一草亭目科全书·内障治法》对内障病变亦从水火立论，并强调补肾[9]。消渴患者阴虚燥热，以肾为主，日久出现视物模糊，因此消渴目病应注重从肾阴虚论治。

2 气阳学说

气与眼的关系，早在《黄帝内经》时代已有论述，《灵枢·决气》曰：“气脱者，目不明”[10]，《灵枢·脉度》曰：“气不荣，则目不合”[10]，《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩……”[10]。《中医眼科学全书》在论述气与眼科的关系时说，“凡能往来出入于眼之经络脉道，具有生养作用之气，特名之为真气，有别于体内一般之气，目之所以能视万物，别颜色，精明微巧”[7]，真气濡养是重要条件之一，真气濡养必须具备3个条件：⑴是在脉道中循行，要调达和畅，⑵脾胃升清功能要正常，⑶真气本身要充盛，才能使二目神光外发[7]。消渴患者气阴两虚，脾气升清失司，易出现糖尿病眼底病变，故补气健脾是治疗糖尿病眼底病变一个重要思路。

阳气对耳听目视特别重要，《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍......天不足西北，故西北阴也，故人右耳目不如左明也……，东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使耳目聪明而足不便也，西方阴也，阴者其精并与下，并与下则上盛而下虚，故其耳目不聪明而手足便也[10]。此时的阳气是机体的清轻之气，是真气的上升外达”。虽加以“阳气”之名，但实属于气的范畴。现代中医学家陈明举[11]认为，眼居高位，位于诸阳之会的头部，清阳入目才能有视功能，通气相求，以升散药上升外达，而达病所上清阳以明目，他主张在健脾益气的基础上加以蔓荆子、羌活、防风等轻清升阳之品，并认为李东垣的“益气升明汤”就是其代表方剂。消渴患者气阴两虚、脾失升清，导致眼睛视物不清，因此消渴目病的治疗要注重健脾升阳益气。

3 玄府闭塞

玄府是“汗孔的组成部分、是气出入升降的道路和门户，人之眼耳鼻舌身意神能为之用者，皆由升降出入之通利也。若玄府闭塞则目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭”[12]。如《证治准绳》中论述目昏花的病机时，引用刘河间的玄府学说，并认为云雾移睛、神光自现、青盲，皆因玄府闭塞。现代许多眼科名老中医予以同样的说法，如上海的姚和清[13]在《眼科证治经验》中指出：“高热、热甚伤阴……，以致玄府闭塞，脏腑精气不能上升”是引起青盲的主要原因，陈达夫[14]《中医眼科六经法要》中对玄府学说深表赞同。玄府闭塞的原因一般分为虚实2种情况，“一是由实所致，热气弗郁、肝气郁、热邪伤络、痰火阻滞而致脉道瘀塞，进而导致玄府闭塞；二是由虚所致，目主气血，气血盛而玄府得通利，出入升降而明，气血虚则玄府不能出入升降而昏”[15]。消渴患者阴虚燥热、气阴两虚、脾失升清致瘀血痰浊阻络，可因虚而致玄府闭塞，亦可因瘀血痰浊致玄府闭塞而引发消渴目病，因此消渴目病的治疗要注重开玄府治疗。

4 血瘀证

瘀血与消渴的关系在《灵枢·五变篇》就有论述：“血清逆留，脆皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”[10]。唐容川在“血证论”中论述“瘀血在里则口渴，所以然者血与气本不相离，内有瘀血故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，故为血渴”[16]。然而近30年，瘀血才逐渐成为消渴目病的病机之一[17-19]，由于历史条件的限制，古代医家在认识眼科疾病时，对内眼疾病很难做出正确的诊断，而现代医家则可借助裂隙灯、眼底镜、眼底血管造影等多种检查手段，对眼内组织的病变进行诊察，当视网膜出现血管瘤、渗出、血管闭塞、缺血、新生血管形成、纤维牵拉等，这些都是血瘀证的直接证据。现代中医学家，对此病变采用活血化瘀法，多能取的明显效果[14-15,18]。久病入络，消渴患者日久才发目病，因此对消渴目病的治疗，应注重活血化瘀疗法。

综上所述，古代中医文献虽无论述消渴目病的专篇，但是其病因病机却散在中医学的各个角落。治病必求于本，消渴目病的病机，与眼睛的生理相关，与消渴的病机相关，因此对消渴目病的治疗必须结合眼病的生理与消渴的病理机制。虽然前文论述的津液学说、气阳学说、玄府闭塞、瘀血阻络都与消渴目病的病机相关，但中医以辨证论治为特点，具体病人具体分析，其病机各有侧重，仍需通过望闻问切来诊疗。