卒中患者氯吡格雷抵抗临床检测研究进展

杨佳慧,刘洪雨，徐忠信

(吉林大学中日联谊医院 神经内科，吉林 长春130033)

氯吡格雷抵抗是缺血性卒中复发的主要原因之一，通过实验室检测可发现患者是否存在氯吡格雷抵抗，通过患者的血小板功能检测、基因多态性分析等能筛查氯吡格雷干预后血小板活性，并明确氯吡格雷抵抗机制，进一步为卒中患者的二级预防提供临床指导，本文对氯吡格雷抵抗实验室检测方法研究进展进行综述，以期对缺血性事件复发风险及个体化治疗提供依据。

1 氯吡格雷抵抗

氯吡格雷作为非心源性缺血性脑卒中或TIA急性期治疗和二级预防的主要抗血小板药物，指南中推荐其可作为单药治疗的首选抗血小板用药，以及高危非致残性缺血性脑血管事件(包括高危TIA或轻型卒中)和伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者的双联抗血小板用药，临床应用广泛。但实际上，部分患者虽规律服用氯吡格雷，仍有卒中复发或其他缺血性事件的发生，对于这种现象，既往我们侧重于通过缺血性卒中的危险因素及病因分型来分析原因和评估预后，却忽视了个体对药物反应的多样性，而实验室检查发现部分复发患者的血小板聚集功能未得到有效抑制，这种现象称为氯吡格雷抵抗[1]。此定义中包含了临床疗效观察和实验室检测两部分，临床疗效观察指主要不良血管性事件的发生，包括缺血性卒中复发，心肌梗死，支架内血栓形成，血管性死亡等。但需要注意的是，临床治疗失败不等同于药物抵抗，临床常用血小板功能检测中ADP介导的治疗中高血小板活性(high on-tratment platelet reactivity HTPR)这一概念来评估个体对氯吡格雷的“低反应”或“无反应”(即氯吡格雷抵抗)，是指接受氯吡格雷治疗后仍有高残余的血小板活性(high residual platelet reactivity HRPR )[2]，反之称为NTPR。

2 血小板功能检测

2.1 血小板功能检测方法

在血小板功能检测(platelet function tests PFTs)的诸多方法中，以床旁检测法应用最为广泛，包括血栓弹力图(TEG)，VerifyNow，PFA-100/200，Multiplate等，具有小样本、全血、全自动检测的优点，满足了临床快速检测的需求。

TEG-ADPMA检测法：采用高岭土作激活剂激活凝血酶，用花生四烯酸，ADP作诱导剂激活血小板，使血液凝固形成血凝块，通过物理方法检测血块的弹性，参数MA反应血小板功能，通过基线MA值与ADP介导的MA值计算血小板聚集抑制率(inhibition of platelet aggregation IPA)，通常以IPA<30%作为氯吡格雷治疗的HTPR切点值[3]。

VerifyNow检测法：使用花生四烯酸，ADP等作为诱导剂，使血小板在覆有纤维蛋白原的微粒上聚集，通过检测样本透光度，得到ADP介导的P2Y12反应单位(P2Y12 reaction units PRU)，通常以PRU>230作为氯吡格雷治疗的HTPR切点值[4]。

2.2 血小板功能检测对缺血性事件复发风险的预测

目前关于HTPR与缺血性事件复发风险相关性的研究多是围绕经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention PCI)术后的患者展开的。HTPR在受试人群中的发生率约占40%-42%，且与缺血性事件高复发风险显著相关，是其独立预测因子[4,5]。包括20项研究的Meta分析[6]对9187例患者PCI术后接受氯吡格雷治疗的血小板反应性与预后相关性进行分析，结果显示虽然所采用的检测方法不同，但HTPR仍是缺血性事件高复发风险强有力的预测因子，且HTPR组心血管死亡风险是NTPR组的3.4倍。

在缺血性卒中或TIA患者中，HTPR与缺血性事件复发风险的相关性也显示出了相同的趋势。一项收纳8364例患者的meta分析[7]发现氯吡格雷治疗的缺血性卒中或TIA患者中，HTPR发生率为27%，且与缺血性事件复发风险显著相关(RR=1.81)。Rao Z等[3]的研究显示轻型卒中及TIA患者双抗21天后氯吡格雷单药治疗，随访3个月，HTPR与NTPR的缺血事件发生率分别为18.97%和5.80%，存在统计学差异，证实HTPR是卒中缺血事件复发的独立危险因素。

2.3 血小板功能检测启动时机

轻型卒中和TIA早期复发风险高，指南建议尽早启动抗血小板治疗。早期(24-48 h内)、双联、负荷剂量的抗血小板治疗能降低严重不良血管事件的发生风险。一般认为，双联抗血小板治疗至少应达到7天，对血小板聚集的抑制作用才能达到稳态[8]。但有学者认为应早期行PFTs以提早发现血小板功能不良，在服用300 mg氯吡格雷后的8-24 h后行PFTs，结果示HTPR占28.8%[9]。另有研究[10]显示HTPR也与近期发生的动脉粥样硬化性血栓形成有关，可能存在急性期血栓形成导致的血小板高反应性，故此时测得的HTPR不能有效和全面地反映药物抵抗的真实情况。关于PFTs的启动时机仍需进一步的研究证实。

2.4 血小板功能检测与个体化干预

抗血小板药物包括传统的TXA2抑制剂阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷，PDEs抑制剂西洛他唑等；以及新型的P2Y12受体拮抗剂包括噻吩吡啶类的普拉格雷，非噻吩吡啶类的替格瑞洛，GPIIbIIIa受体拮抗剂替罗非班等。目前缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗主要应用传统的抗血小板药阿司匹林和氯吡格雷，而对于新型抗血小板药临床应用较少，且缺乏专家共识。关于替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性卒中和TIA的SOCRATES研究[11]显示替格瑞洛对卒中患者缺血事件复发的预防不优于阿司匹林，但对于伴有同侧动脉硬化狭窄的患者和在亚洲亚组的分析中体现出一定的优势，且不增加出血风险。关于普拉格雷与氯吡格雷治疗非心源性卒中的PRASTRO-I研究[12]，和关于替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性缺血性卒中和TIA的PRINCE研究[13]正处于临床试验阶段。

目前在指导抗血小板治疗方面暂未推荐常规PFTs，主要原因包括以下两方面：①缺乏对于HTPR选取最佳检测方法和确定风险预测有效切点值的共识；②基于PFTs的个体化抗血小板治疗是否能够改善临床预后仍未得到有力证实。尽管存在这样的现状，在心血管疾病临床研究中，部分学者已经开始积极调整PCI术后HTPR患者的抗血小板治疗方案，包括高剂量的氯吡格雷，替代的普拉格雷或替格瑞洛，联合西洛他唑等，研究结果不尽相同。TRILOG试验[14]示替代的普拉格雷与氯吡格雷相比30个月主要心血管事件发生率无显著性差异。Alexopoulos D等[15]的研究示替代的普拉格雷与双倍氯吡格雷相比能显著降低血小板反应性。Bliden等[16]的研究示替代的替格瑞洛与氯吡格雷及普拉格雷相比有更强的血小板抑制作用。CREATIVE试验[17]示双抗基础上联合西洛他唑与标准双抗组及双倍氯吡格雷组相比18个月主要心血管事件发生率降低，且主要出血事件未见明显差异。

因PFTs指导的抗血小板治疗临床获益有限，为解释其原因，有研究分析了活体血栓形成的病理学机制与体外血小板功能检测机制之间的联系及差异，研究发现主要问题在于环境的差异及过程的不同。在动脉粥样硬化斑块部位，血管内膜越粗糙，管腔越狭窄，流体与血管壁之间的剪切力越大。病理情况下一般将2500-20000/s视为高剪切力，由于斑块部位形成的高剪切力和湍流，使血液中的血小板边集，血小板膜GPIbα与vWF结合，黏附于暴露的内皮下胶原基质，形成疏松的血小板团块，进一步使血小板跨膜蛋白GPV1与胶原结合，这是血小板内信号通路活化的中心步骤。激活血小板，上调整合素，促进血小板的黏附形成牢固的血栓，合成并释放ADP，TXA2等激活剂。这些可溶性的激活剂一方面放大整合素的活化促进黏附，另一方面与局部产生的的凝血酶一起作用于G蛋白偶联受体从而激活更多的血小板，活化血小板膜GPIIb/IIIa，与纤维蛋白原结合，形成更大更稳固的血栓团块，这一步骤也被称为血小板的二次活化。同时，凝血酶形成的纤维素加强血栓稳固性并抵抗纤溶过程。有研究显示，当剪切力达到10000/s时，血小板的黏附和聚集仅依靠GPIbα-vWF的结合，而不需要整合素的活化参与[18]。而在体外(约420/s)剪切力环境下，血小板的聚集仅仅是通过激活剂介导的二次活化，缺乏高剪切力环境介导的初始聚集和释放过程，且由于应用抗凝血而缺失了凝血酶的重要作用[19]。不可否认的是，血小板二次活化作为抗血小板药物作用的主要靶点及PFTs的主要步骤，在病理性血栓形成过程中发挥重要作用。基于此过程设计的PFTs仍是临床观察的重要手段，但因在初始血小板活化聚集过程中存在盲点，使得临床治疗及检查获益受限。

3 氯吡格雷抵抗发生机制

关于氯吡格雷抵抗的机制尚未完全阐明，可能的影响因素包括：①基因多态性：CYP450类代谢酶，血小板表面受体P2Y12等；②合并基础疾病：糖尿病，慢性肾病，吸烟等；③联合用药：质子泵抑制剂(PPIs)，钙离子拮抗剂(CCB)，选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等。通过影响氯吡格雷代谢途径或提高血小板基础反应性，从而导致氯吡格雷抵抗。其中，以CYP2C19基因多态性为氯吡格雷抵抗的主要机制。

3.1 CYP2C19基因多态性

氯吡格雷作为一种前体药物本身没有抗血小板活性，在体内被肠道吸收后大约只有10%-15%经过 CYP450酶作用后才能形成具有抗血小板活性的代谢产物，与ADP受体P2Y12不可逆性结合从而发挥抗血小板作用。CYP2C19是CYP450家族成员之一，也是影响体内氯吡格雷代谢的关键酶。目前发现CYP2C19基因有20 余个等位基因，其中，CYP2C19*1为野生型，CYP2C19*2和CYP2C19*3是目前研究最多的两个功能缺失型(lose-of-function LOF)等位基因，可导致合成的蛋白没有酶的活性[20]。

3.2 CYP2C19基因多态性与缺血性事件复发风险

既往有大量研究显示CYP2C19 LOF基因型与心血管疾病的不良缺血事件发生有明显相关性。Mega等[21]首先研究162例健康成人，发现携带CYP2C19 LOF等位基因者约占人群的30%，与非携带者相比，其氯吡格雷活性代谢产物相对减少32.4%，血小板聚集抑制率降低9%。而后在1477例接受氯吡格雷治疗的急性冠脉综合征患者中发现，携带LOF者主要不良心血管事件发生风险较非携带者相比显著增高(12.1%vs.8.0%)，发生支架内血栓的风险是非携带者的3倍(2.6%vs.0.8%)。近年来，关于缺血性卒中及TIA复发风险与LOF等位基因相关性的研究也越来越多。Sun等[22]评估了625例接受氯吡格雷治疗的缺血性脑卒中患者，CYP2C19各等位基因(*1，*2，*3)出现频率分别为61.2%，34.0%，3.8%，进行3个月随访发现，CYP2C19 LOF等位基因携带者发生缺血性事件的风险较非携带者明显增高(17.2%vs8.1%)。

3.3 CYP2C19基因多态性与氯吡格雷临床疗效

Wang等[23]的CHANCE研究的亚组分析发现在2933例轻型卒中或TIA患者中，LOF等位基因携带者占58.8%，随访90天，非携带组双抗治疗较阿司匹林单抗治疗显著减少缺血事件的发生率(6.7%vs12.4%)，而携带组双抗治疗未见明显获益(9.4%vs10.8%)。Jia等[24]研究的259例急性缺血性卒中患者中，LOF基因型携带者氯吡格雷治疗前后的ADP介导的血小板聚集反应未见明显差异，非携带者3个月和6个月的功能评估(NIHSS和mRS评分)更好。上述研究结果显示氯吡格雷治疗的LOF非携带者较携带者有更好的临床疗效和预后。