面部蜂窝织炎、中央颅底骨髓炎、脑膜炎、帽状腱膜下脓肿：鼻窦炎的罕见并发症1例报道

谷洁冰，韩雪梅，唐 栋，石雨晴，于 杉

(吉林大学中日联谊医院 神经内科，吉林 长春130033)

随着现代抗生素的使用，鼻窦炎引起的颅内外并发症越来越少见和隐匿，由于早期症状不典型，容易导致诊断及治疗延误。我们报道1例鼻窦炎合并面部蜂窝织炎、中央颅底骨髓炎、脑膜炎、帽状腱膜下脓肿等多组颅内外并发症的病例，以强调诊断可能由于不典型的临床表现而复杂化，甚至导致治疗延误。

1 临床资料

病史：男性，68岁，因间断性头痛40余天入院。该患缘于入院前40余天前出现头痛症状，表现为全头部胀痛，伴发热，体温最高达40℃，就诊于当地医院行头部磁共振成像(MRI)无明显异常，诊断为“病毒性脑膜炎”，给予药物治疗(具体药物名称、剂量不详)，体温降至正常，但头痛症状无明显好转。来我院前3天出现剧烈头痛、高热，体温高达39.5℃，烦躁不安、面部红肿、疼痛和双侧头部皮肤肿胀。既往：反复鼻窦炎病史。

查体：体温39℃，神清语明，面部皮肤红肿，双侧额颞部软组织肿胀，脑膜刺激征(-)，余神经系统查体未见阳性体征。

实验室检查：脑脊液压力：180 mmH2O,常规生化：蛋白定量0.8 g/L，蛋白定性(+++)，糖2.0 mmol/L，氯化物107 mmol/L，白细胞80×106/，色氨酸反应(+)，从脑脊液中培养出草绿色链球菌。Anti-HIV、结核抗体、癌胚抗原、抗酸杆菌、隐球菌均(-)，脑脊液细胞学检查未发现肿瘤细胞。血常规：白细胞18.3×109/L，中性粒细胞 81.3%。血沉(ESR)：74 mm/h。其他实验室检查包括血生化及尿常规均未见明显异常。头部MRI示：双侧额颞部帽状腱膜下梭形混杂长T1长T2信号影，边界清晰；T1、加权像示枕骨斜坡信号减低。双侧筛窦、蝶窦内可见长T1、长T2异常信号。核磁共振静脉成像(MRV)未见异常。

诊断：基于病史、实验室及影像学检查，患者被诊断为面部蜂窝织炎、中央颅底骨髓炎、脑膜炎、帽状腱膜下脓肿。

治疗转归：该患立即转入神经外科，首次引流于右侧脓肿中心抽出约25 ml暗黄色浓稠液体，于左侧脓肿中心处抽出约15 ml暗黄色浓稠液体，术后留置皮下引流管，同时给予头孢吡肟静脉注射治疗。术后患者头痛显著减轻，双侧额颞部软组织肿胀较前减轻。引流脓汁送检革兰染色检菌染色为革兰阳性链球菌，脓汁细菌培养结果为草绿色链球菌，引流管留置约20余天后拔出。

患者经系统抗炎治疗8周后出院，出院前查体患者头痛完全消失。查体体温36.5℃，头部创口无明显红肿及渗出，恢复良好，面部红肿消失，复查血常规及血沉、脑脊液分析均降至正常。复查头部MR平扫示：双侧额颞部帽状腱膜下梭形混杂长T1长T2信号影较术前明显减少；T1枕骨斜坡信号仍减低，较术前变化不明显；双侧筛窦、蝶窦长T1、长T2异常信号基本消失。告知患者出院后继续口服抗生素1.5个月。

2 讨论

由最初的鼻窦炎发展到面部蜂窝织炎、中央颅底骨髓炎(CSBO)、脑膜炎、帽状腱膜下脓肿发人深省。

鼻窦炎局部并发症可以是颅内或颅外。前者概率更大，发病率为3.7 %-11 %[1]。由于其解剖邻近，鼻窦腔的感染可以相对容易地传播到邻近的组织或颅内腔隙。分隔这些结构的骨板非常薄，感染可以通过神经血管孔直接扩散，或通过无活瓣的板障静脉或导静脉血行感染[2]，血源性传播也会引起与远隔感染源的骨膜和帽状腱膜受累[3]。

以蝶窦炎为主的后组鼻窦的炎症缺乏特异性临床症状和体征，其最常见的症状是头痛[4]。炎症向蝶窦后壁进一步进展时可累及枕骨斜坡导致CSBO。

CSBO是一种罕见的致命性的感染[5]。Johnson等[6]对纳入的42例CSBO患者进行综述，发现了该病累及人群通常是中年男性，糖尿病和免疫功能低下是常见的易感因素。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是两种常见的CSBO致病菌[7]。本例病原体为草绿色链球菌，是人体的重要正常菌群之一。我们的病例表明,健康人中日益常见的病原体可能引起严重并发症。

C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)常作为CSBO诊断的辅助手段，尤其用于患者的随访。疑似CSBO患者的初始检查还应包括血常规及血生化。大多数CSBO病例诊断的困难往往源于最初的非特异性症状。当初始影像呈破坏性或弥漫浸润性中央颅底病变或肿块时,必须排除鼻咽癌、淋巴瘤或白血病等肿瘤疾病[6]。在颅底肿瘤中ESR常不会明显升高,这有助于鉴别诊断[7]。此外,炎性假瘤和其他肉芽肿性病变,如肉芽肿性血管炎(WG)、肺结核、结节病、骨纤维异常增殖症和Paget病在影像学上可以以类似的方式呈现[7]。

CSBO的CT成像可显示中央颅底区弥漫性、非特异性软组织肿胀和骨质侵蚀。MRI对于更好地描述颅底软组织层面是必不可少的。斜坡在MRI的T1加权成像上相对于正常骨髓脂肪常表现为局灶性或弥漫性低信号[8,9]。当病变累及海绵窦时，可出现斜坡前和斜坡旁软组织受累、正常脂肪组织消失[10]。

抗生素是CSBO治疗的基石。有文献报道CSBO的抗生素治疗应持续6至20周[11]，糖尿病患者可能理论上需要更长时间的治疗，因为小血管病变阻碍抗生素的吸收，使药物的最小抑制浓度难以保持[12]。

帽状腱膜下间隙是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此间隙范围较广，一旦出血或感染极易广泛蔓延，形成较大范围的血肿或脓肿。由于该间隙内的静脉可经由导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，当发生感染时，可经由上述静脉通路继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此帽状腱膜下间隙被认为是颅顶部的“危险区”。既往报道帽状腱膜下脓肿常继发于耳鼻源性感染或颅脑手术后感染。在脓肿早期没有局灶性神经体征或特异性症状时，顽固性头痛可为唯一的症状[13]。帽状腱膜下脓肿通常需要外科干预，如果不及时进行手术清创，可能进一步发展为危及生命的败血症、骨髓炎、硬膜下脓肿、脑脓肿和脑膜炎[14]。