腹腔外疾病引起急性腹痛315例的误诊分析

王 翰，卞志群

(1.中国人民解放军九六四医院，吉林 长春130062；2.解放军73047部队 卫生排，安徽 滁州239000)

急性腹痛根据病因可将其大体分为两类：腹腔内器官疾病、腹腔外器官以及全身性疾病。 但一些腹腔外腹痛诊断比较困难、易误诊，有报道误诊率达34.62%[1]，甚至引发患者死亡与医疗纠纷。现对2014年6月-2017年6月的315例腹痛患者进行分析，目的在于提高对腹腔外疾病导致腹痛的诊断水平。

1 临床资料

本组腹痛仍以急性胃肠炎、急性阑尾炎、腹腔外泌尿系统结石、急性胆道疾病、消化溃疡穿孔、急性肠梗阻较为常见，约占75%； 但仍有25%是由腹部外器官病变引起的腹痛。 其中，急性心肌梗死误诊为胆道感染2例、胃肠炎1例、肾绞痛1例、肺炎误诊为阑尾炎1例、脑出血误诊为胃肠炎1例。死亡2例，1例急性心梗误诊为胆道感染、1例急性心梗误诊为肾绞痛,见表1。

表1 急诊腹痛分布表(例数)

2 讨论

2.1 明确腹痛位置

急性腹痛占急诊科就诊人数的1/4[2]左右，所以快速明确诊断急性腹痛是由腹腔器官引起、还是由腹外器官、亦或全身性疾病所引起的尤为重要。腹部内脏器的神经主要由内脏感觉纤维沿腹腔丛传入，由于其传入的脊髓节段在第5、6胸节至第1、2腰节，脊神经分布在腹壁及腹膜的壁层之间，传入到第6胸节至第1腰节脊髓节段，故传入经该节段的髓节受刺激时就可以引起腹痛[3]。内脏感觉神经分布在腹部器官及脏层腹膜内，走向在腹神经丛与脊神经之间，内脏感觉神经和脊神经在传入阶段有感应性联系，一旦病变刺激或者压迫内脏感觉神经，可产生相应程度的痛觉冲动，即所谓的脊柱源性腹痛。腹腔外疾病所引起的各种腹痛中以全身性疾病，胸部病变、盆腔器官病变等，以及传染性疾病中带状疱疹最容易误诊。

2.2 以急性腹痛为主症的全身性疾病

糖尿病、农药中毒、腹型过敏性紫癜、甲亢危象所导致的急性腹痛等较为常见。糖尿病一般不会引起腹痛，但发生酮症酸中毒者因代谢障碍可有急性腹痛，与高糖、低钠、低钾、低氯、代谢性酸中毒等电解质紊乱引起胃肠功能紊乱、功能性幽门梗阻等有关[4]。甲亢患者可表现为急性腹痛，尤其在甲状腺危象时更易出现，可能与甲状腺激素释放过多所引起的神经激素调控失常，内脏感觉过敏、痛阈降低，以及胃肠道平滑肌功能亢进性痉挛有关。

2.3 以急性腹痛为主症的胸部疾病

以急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎等较为常见，易被误诊为消化性溃疡、胆道疾病、急性胰腺炎、肾绞痛等。其中AMI以50岁以上者为多。腹痛产生原因可能如下：(1)心脏和体表的痛觉传入纤维会聚在脊髓后角第二级神经元内，体表痛觉刺激的传入冲动一般无法激活脊髓后角的第二级神经元产生上行传导冲动，但当来自心脏的损伤性痛觉刺激持续存在时，便对体表产生的痛觉冲动传入产生易化作用，此时脊髓后角第二级神经元痛阈降低易于激活，此时中枢将无法判断刺激来自心脏还是来自体表，但由于中枢更习惯于识别体表信息，便可表现为腹痛；(2)急性心肌梗死短时间内导致急性心力衰竭时，门静脉高压，致肝脏急性淤血肿大受肝包膜局限，胃肠道静脉回流阻塞淤血，平滑肌痉挛，可导致急性腹痛；(3)急性心肌梗死可迅速发生心脏收缩力减弱、顺应性降低、心肌收缩不协调，严重者可发生泵衰竭，导致儿茶酚胺及肾素-血管紧张素大量释放，使胃肠道小血管收缩后发生胃肠道平滑肌缺血性痉挛导致腹痛；(4)传导心脏的痛觉纤维，主要沿交感神经走行，至脊髓第1至第4胸节脊髓节段，心脏痛觉感受器主要位于心脏下壁表面，当心肌缺血、损伤时刺激痛觉感受器，引起传入相同脊髓节段相应的体表部位疼痛； (5)支气管肺炎、胸腔积液或胸膜炎常累及隔膜刺激膈神经，由于内脏感觉呈弥漫性，定位不准确，可表现为急性腹痛，膈神经的传入纤维在第3至第5颈节节段进入脊髓，而肩上部的传入纤维也在同一水平进入脊髓，故病变累及隔膜时，肩上部皮肤也会出现疼痛。

2.4 以急性腹痛为主的盆腔疾病

女性病人中以异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等较为常见，不易与急性阑尾炎以及输尿管结石等疾病相鉴别。

2.5 过敏性紫癜

该病60%-65%存在腹痛[5],且腹痛、恶心、呕吐、便血常先于皮疹出现，易误诊。同时缺乏特异性检查，血白细胞可升高、尿蛋白及隐血可阳性、便红细胞及潜血可阳性、血尿淀粉酶可升高，往往误导人认为腹痛缘于腹腔内脏器病变。内镜下以十二指肠球部、降部、回肠末段为最常见的受累部位，其特点是充血、水肿、糜烂、表浅溃疡等，难与消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病、及缺血性结肠炎等鉴别[6]。然而，内镜下受累黏膜呈紫癜样改变，表现为过敏性紫癜特异性的类圆形新鲜出血点[7]。多表现为混合型过敏性紫癜，单纯腹型过敏性紫癜较为少见，如不注意膝、踝等关节及肾功能极容易造成误诊。

2.6 腹主动脉瘤

发病率占所有动脉瘤的第一位，吸烟、创伤、高血压、慢阻肺为其诱因[8]。当其侵蚀椎体或压迫脊神经根时，会引起腰痛；突然的腹痛或腰背痛，是其向腹腔内或腹膜后破裂的前兆。超声检查、腹主动脉造影或数字减影血管造影(DSA)、CT检查可明确诊断；CT检查可提示否存在动脉夹层、动脉瘤与周边脏器关系、还可甄别腹腔内其他脏器的疾病。

2.7 带状疱疹

90%的带状疱疹年龄大于50岁或患有慢性疾病及免疫缺陷[9]。误诊多发生于腹痛先于带状疱疹出现的患者，尤其是伴有慢性消化系疾病，如胆囊炎、胆石症、阑尾炎等。疼痛位置始终固定，无进行性加重，疼痛区域可有皮肤感觉异常或敏感等。

2.8 铅中毒

铅导致血红蛋白合成障碍引起贫血，卟啉代谢障碍引起血管痉挛致腹痛；部位多在脐周，亦可在上、下腹部。发作时烦燥不安、冷汗，无固定压痛点与反跳痛，肠鸣音可以正常。血、尿铅超过正常值、贫血、肝肾功异常。

2.9 误诊原因

首先，思维上先入为主，仅满足于腹腔内脏器疾病的诊断，缺乏系统的病史采集、体格检查；其次，理论基础不扎实，对腹腔外疾病导致腹痛认识不足；再者，症状非典型，缺乏早期特异性辅助检查。