囊袋内致病菌滞留致白内障术后反复发作的眼内炎1例

姜 华，刘早霞

(吉林大学第二医院 眼科，吉林 长春130041)

白内障手术是眼科最常见的手术之一，其安全性总体较高，术后眼内炎的发病率整体较低，眼内炎症反复发作的情况更是少见。本院收治1例白内障术后眼内炎反复发作的患者，逐步排查发现晶体囊袋内致病菌的滞留是导致炎症复发的根源，行囊袋内冲洗后炎症得以彻底控制，未见复发。报道如下。

1 临床资料

患者女，67岁，因“右眼视力下降2年”于2017年8月15日在当地医院行右眼白内障超声乳化摘除伴人工晶体一期植入术，术后恢复良好。1个月后患者右眼出现流泪、畏光、分泌物增加，就诊于当地医院，诊断为“眼内炎(右)”。行右眼万古霉素加头孢他啶玻璃体腔注射，同时局部抗生素眼药水点眼及全身抗生素静点， 3天后症状缓解。

2017年9月27日，当地医院发现炎症复发加重，建议转入上级医院治疗，遂以“眼内炎(右)”入住我科。既往史：否认全身性疾病及药用史，否认近期外伤及感染史。眼科检查，视力：右眼光感,矫正不应；左眼0.15，矫正不应。双眼眼压正常。右眼球结膜混合充血，角膜后弹力层皱褶，角膜后沉着物KP(+)，前房积脓，液平3 mm,瞳孔正圆，直经约3 mm，对光反射迟钝，人工晶体在位，玻璃体混浊，眼底窥不见。左眼晶体混浊，余未见明显异常。急取结膜囊分泌物行微生物学检查和药物敏感实验，用加有万古霉素的平衡盐液行右眼前房冲洗，同时玻璃体腔注射万古霉素，冲洗前取前房脓液行微生物学检查。术后第3天前房脓液微生物培养结果阴性，结膜囊分泌物培养提示肺炎克雷伯菌感染，对美罗培南敏感，对头孢他啶耐药。再次行右眼前房冲洗，根据微生物培养结果，玻璃体腔继续注射万古霉素，全身加用美罗培南。术后3天炎症得以控制，右眼视力恢复到指数/40 cm，患者出院，继续局部眼药水治疗。

2017年10月16日患者因“右眼视力下降1天”再次就诊，我科以“复发性眼内炎(右)”收入院，入院眼科查体同上次。常规取结膜囊分泌物及前房标本行微生物培养结果示阴性；前房脓液涂片检查未见真菌丝，眼部CT及核磁检查未见球内异物及其他炎性改变。继续先前治疗一周炎症得以控制后出院。

2017年11月23日，患者因右眼炎症再次复发入住我科，入院眼科查体同前两次。患者出现眼内炎反复发作，病因不明,全科会诊建议行玻璃体切割术，必要时取出人工晶体。向患者及其家属交代手术事项，其要求继续保守治疗。遂行右眼前房冲洗加万古霉素玻璃体腔注射，并对人工晶体后界面及晶体囊袋内进行反复冲洗,彻底清除囊袋内脓苔。此次微生物检查依旧为阴性，考虑长期全身用抗生素会产生耐药并增加真菌感染的机率，本次全身不予抗生素治疗。患者术后恢复良好，第7天追加玻璃体腔万古霉素注射后出院。随访至2018年5月，未见复发。

2 讨论

白内障术后急性眼内炎是指发生在术后6周以内的炎症[1]。患者自身因素、手术因素以及术后因素任何一个环节出现差错均可能导致感染的发生[2]。自2017年9月至2017年11月，该患者先后4次发病，间隔最短为10天，最长为1月，属于典型术后急性眼内炎。

该患老年，既往体健，病程中否认外伤及感染史，入院血、尿、生化、免疫、凝血常规及胸片检查均未见异常。推测其病原菌来自于白内障术后眼表细菌的侵入。老年患者抵抗力低下，加上术后自身免疫反应对机体防御体系的破坏，细菌进入眼内后可迅速繁殖导致炎症。观察发现该患有用纸巾擦拭患眼的不良卫生习惯，且结膜囊分泌物培养出肺炎克雷伯菌，也验证了上述推测的真实性。

复发性眼内炎通常是指首次眼内炎发作消退后6周内再发生的经培养证实的眼内感染[3]，继发真菌感染、球内异物、内源性感染持续存在、患者免疫功能低下、眼内致病菌的滞留等都可以导致眼内炎症的反复发作[4-6]。该患3次入住我科，真菌检查结果阴性，眼部核磁及CT检查未见球内异物，实验室检查及影像学检查排除近期感染史，且无全身系统性疾病。患者多次眼内细菌培养结果阴性，可能与其在致病菌培养之前已经接受抗菌药物治疗有关。该患抗生素治疗敏感，推测其炎症复发与眼内致病菌滞留有关。那么致病菌究竟定植在何处。查阅文献[5，7]发现白内障术后眼内炎反复发作可能与致病菌聚集在人工晶体周围及晶体囊袋内，敏感抗生素的常规用量不足以在人工晶体囊袋内形成最低抑菌浓度，且常规的前房冲洗又不足以将细菌全部清除有关。Busin[8]等提出对于常规抗生素治疗不佳的白内障术后眼内炎，可以采用抗生素囊袋内直接冲洗。于是在炎症第4次发作时，未行人工晶体取出及玻璃体手术治疗，继续保守治疗，并加强了对晶体后表面及囊袋内的冲洗。此后炎症得以彻底控制，不再复发。这也验证了上述囊袋内致病菌的滞留是导致炎症复发这一推测的正确性。

结合该病例，我们认为对白内障术后反复发作的眼内炎，找到病因至关重要，临床医生需对患者病情进行综合评价，作出正确的诊断后给予治疗，力争通过最简单治疗取得最好的疗效，这样既挽救了患者的视力，又避免了行进一步手术给患者带来的创伤及经济、精神负担。