原发性肝脏神经内分泌肿瘤1例并文献复习

闫洁琼，崔 航，李 祎

(吉林大学中日联谊医院 放射线科,吉林 长春130033)

神经内分泌肿瘤(NENs)是指起源于具有胺前体摄取和脱羧能力的神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤，好发生于胃肠胰腺、肺等部位，原发于肝脏者极为罕见。本文报道1例原发性肝脏神经内分泌肿瘤病例资料，并回顾相关文献分析其病理特点和影像学特点，为原发性肝脏神经内分泌肿瘤的诊断和治疗提供参考。

1 临床资料

患者女性，54岁，因体检发现肝占位性病变，为求进一步诊治就诊于我院。近期自觉腹胀加重，伴腹部阵发性隐痛、肢体乏力，最近进食较差，睡眠尚可，近半年体重减轻6斤。查体:腹部正常，未见胃肠型及蠕动波。左肋缘下可触及一包块，大小约为7 cm×7 cm，质韧，光滑，无压痛，活动度差。全腹无压痛、肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛。血常规:WBC 3.70×109/L，中性粒细胞百分比50.8%。肝功能：Alb 42.56 g/L,总蛋白70.06 g/L,AST 63 U/L,LDH 355 U/L,GGT 27.76 U/L;CA199 14.65 U/ml,AFP 1.9 ng/ml。腹部肝脏MR+弥散+增强提示:肝内可见多发结节状、团块状混杂稍长T1、长T2信号影，边界尚清，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，部分病变突出于轮廓外，下腔静脉局部受压；增强扫描动脉期病变呈不均匀强化，门脉期及平衡期呈延迟强化；余腹部脏器未见异常。电子胃肠镜未见异常。18-FDG-PET-CT:肝内多发代谢增高性病变，考虑神经内分泌肿瘤可能性大，余部位未见代谢增高病变。为明确肝脏病变性质,肝右叶病变经穿刺后考虑为恶性肿瘤，结合免疫组化诊断为神经内分泌肿瘤( G1，低级别)。免疫组化结果为：Syn(+)，Vim(+)，NSE(-)，CD10(-)，PAX-8(-)，RCC(-)，CgA(-)，PR(-)，CK20(-)，CK7(局灶+)，Villin(+)，NapsinA(-)，HSP70(+)，Hepatocyte(-)，GPC-3(-)，GS(-)，TTF-1(-)，β-Catenin(局灶+)，Ki67(2%+)。

2 讨论

原发性肝脏神经内分泌肿瘤(PHNET)极为罕见[1,2]，国外学者统计全球报道不足百余例[3]。发病年龄以中年人多见，男性较女性多见。一般认为该病由肝内胆管上皮的神经内分泌细胞转化而来，或起源于肝内异位肾上腺、胰腺组织，病理学上神经内分泌肿瘤一般分为两类:①神经内分泌癌：恶性程度高，典型特点为核分裂象增多，核异型性明显。②类癌：肿瘤细胞呈实性条索状等结构并伴多少不等的间质成分,瘤细胞大小较一致，核染色质细腻均匀，无明显异型性[4]。免疫组化方面，CgA、Syn、NSE为特异性较高的神经内分泌标记物，诊断价值很高。该病无明显临床表现，可出现腹痛、腹部包块、体重减轻等症状，一般不出现神经内分泌症状。PHNEN常以单发病灶多见，约占66%，但也有弥漫全肝分布，左、右叶均可发病，肿瘤最大直径>5 cm者约占70.33%[5]。其影像学可表现为：①肝内孤立性肿块；②肝内多发性肿块或大病灶伴周围多发子灶；③弥漫性全肝分布。CT平扫表现为肝内实性或囊实性占位，边界清晰，随着分级提高，边界略模糊，肿瘤内可见液化、囊变、出血等；增强扫描动脉期呈不均匀轻度到中度强化,多数学者认为PHNETs为肝动脉供血且血运丰富[6]，但其动脉期强化程度常低于其他部位的神经内分泌肿瘤(如胰腺),门脉期及延迟期呈延迟强化；肿瘤较大时，其内常出现出血、囊变、坏死，可见不同程度单发或多发偏心性低密度影。肿瘤很少侵犯周围血管，本例未见血管受侵或瘤栓形成，但肿瘤大时可压迫周围血管，通常无淋巴结转移。MRI平扫T1WI显示低信号，T2WI显示高信号,肿瘤较大时由于肿瘤内出血坏死与囊变可导致其信号不均匀，弥散多呈高信号，其强化方式与CT一致。本例表现为肝脏内多发占位性病变，最大病灶>5 cm，边界尚清，呈稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号，增强扫描动脉期强化不均匀，其内实性成分强化明显，门静脉及平衡期可见延迟强化。

本病常需要与原发性肝癌、肝转移瘤、肝血管瘤、腺瘤等鉴别。①PHNET如为单发病灶，需与原发性肝癌鉴别,原发性肝癌好发于30-60岁，男性多见，发病与乙型和丙型肝炎及肝硬化密切相关，常伴AFP升高，典型病例呈“快进快出”表现，大的病灶常合并门静脉癌栓；而PHNET患者AFP常不升高，一般不伴有肝炎和肝硬化病史，增强扫描门静脉及延迟期仍有强化。②本例为肝内多发占位，应该与肝转移瘤鉴别，肝转移瘤呈乏血供及“牛眼征”改变，病灶中心可见囊变坏死，但PHNET的囊变多发偏心性，大小不等，这是二者的主要鉴别点,而且本例患者18-FDG-PET-CT显示其他部位未见高代谢病变，排除其他肿瘤病史。③肝血管瘤较大者增强扫描可见对比剂逐渐填充的过程，呈“快进慢出”表现，容易与本病鉴别。④肝腺瘤是起源于肝细胞的良性肿瘤，多发单发，境界清楚，有完整包膜，CT增强扫描动脉期呈明显均匀强化，而后逐渐下降至等密度，平衡期恢复为低密度；一部分肿瘤周围出现脂肪变性，可见肿瘤周围形成低密度环，此征为肝腺瘤的CT特异性表现[7]。综上所述,PHNET的影像学表现具有一定的特征性，无明确肝病史的肝脏富血供单发或多发占位，边界清晰，体积较大；增强扫描动脉期肿瘤实质明显强化，门脉期及延迟期延迟强化，肿瘤可压迫周围血管，但无癌栓形成。尤其当患者无肝炎、肝硬化既往病史，并且AFP处于正常时，应考虑本病的可能。