王檀教授从大肠湿热论治肺痹经验

方雅堃

(长春中医药大学，吉林 长春130117)

王檀教授，男，博士，主任医师，博士研究生导师，吉林省名中医，从事临床工作三十余年，现任吉林省长春中医药大学附属医院肺病科主任。王檀教授从事肺痹研究多年，将肺痹分为邪盛痹重期和邪微痹缓期。大肠湿热证是肺痹邪盛痹重期常见的证候之一。王檀教授认为肺痹的本质是肺肾虚冷，痰瘀痹结，肺呼吸失司，治节不行，通调不利，肺与大肠相表，大肠传导受扰，加之东北地区气候因素，湿热易堆积在大肠，大肠湿热向上熏蒸干扰于肺，可使肺痹加重。

1 肺痹病名的来源及历史沿革

肺痹的病名最早见于《内经》，《内经》中共有五篇提及肺痹。《素问·五脏生成篇》曰：“白，脉之至也喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹寒热。”《素问·痹论篇》曰：“肺痹者，烦满喘而呕。”《素问·四时刺逆从论篇》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹；不足病肺痹。”《素问·玉机真脏论篇》曰: “风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也，或痹不仁肿痛，当是之时，可汤烫及火灸刺而去之，弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰: “微大，为肺痹，引胸背，起恶见日光。”《圣济总录》则首次将肺痹单独列出，系统论述其理法方药；其后的明、清时期对肺痹的认识有了进一步发展，其中清代叶天士《临证指南医案》将肺痹单独论述，比较完整地阐述了肺痹的证候、病因病机、治疗方法及用药原则。《辨证录》《医宗金鉴》《医宗必读》《普济方》《医学纲目》《证治准绳》《医门法律》《内经博议》《张氏医通》《症因脉治》《顾松园医镜》《医衡》《杂病源流犀烛》等也提及肺痹。

2 肺痹的病因病机

王檀教授认为肺痹的基础是肺气不足且以肺中虚冷为主，宣发不及则津、血、水不能运转而下行，治节不行则脏腑之气逆乱(或感冒不能及时表散、或先天肺虚、或形寒饮冷)而形成的肺肾虚冷，痰瘀痹结。肺痹的病理因素为痰饮与瘀血。痰饮的成因多由体质、气候、饮食、情志、过劳等影响津液的运行，最终导致肺、脾、肾对水津的代谢性出现异常，生痰成饮。瘀血的成因包括痹病日久内损肺络或痹邪阻于肺络；内生风火，损伤肺络，枯血阻滞肺经，不能朝百脉，久而成瘀。 痰饮、水湿滞留日久，浸渍肺络，血行涩滞而成瘀。因此肺痹的发病机制为痰饮、瘀血胶结，阻于肺络，最终使肺呼吸失司，治节不行，通调不利。肺与大肠相表里，肺气肃降正常有利于大肠的传导，而大肠传导正常也有利于肺气的肃降。肺痹的本质是肺肾虚冷，痰瘀痹阻，此病的基础肺气不足，失于肃降，气不下行，津不下大，可引腑气不通[1]。大肠传导不畅会影响肺气的肃降功能，咳喘症状随之加重。东北地区冬季气候寒冷，雨雪天气较多，寒湿积于体内，日久寒郁而化热堆积在大肠。因此大肠气滞，多从肺不开降论治，而肺又为一身气之主，故肺气闭阻为最根本[2]。肺痹患者发病较急，病情重，临床常见症状有喘促，憋闷，呼吸困难，咳嗽，咯痰，大便排除困难，舌暗红苔白厚腻，脉沉细涩。

3 治法与方药

王檀教授认为在肺痹患者出现大肠湿热证时，应先暂缓针对肺痹本质的治疗，急治其标。下焦湿热向上熏蒸干扰肺气，故先通腑泻下，除湿导滞，清除积滞在大肠的湿热，恢复大肠的传导功能，从而使肺气恢复肃降功能。王檀教授应用枳实导滞汤加减对其进行治疗。

枳实导滞方出自李东垣的《内外伤辨惑论》[3]，主治脘腹胀痛、下痢泄泻、大便秘结、小便黄赤等。本证多因饮食积滞，生湿化热，或素有湿热又与食积互结于肠胃所致，湿热饮食积滞内阻胃肠，气机壅塞，腑气不通[4]。方中君药为大黄，攻下泻热。臣药为枳实，行气导滞，除脘腹胀满疼痛；神曲消食和胃，使积滞的湿热在体内消化。黄连、黄芩清热除湿、清泻郁火，茯苓、泽泻利水渗湿，与大黄相配伍可使湿热从二便排出，此4味药为佐药。使药为炒白术，健燥湿，泻下攻积而又不伤正。方中药物相互配伍，可使体内郁积湿热清除，症状缓解。

4 病案举例

例1 王某，女，54岁，2018年2月3日初诊。主述：咳嗽3个月，活动喘促2个月，加重7天。现病史：咳嗽，咯痰、色白、量少、不易咯出，活动后喘促，前胸憋闷，气短，周身乏力，口干，纳少，睡眠差，小便黄，大便排出不畅、2日1次，舌暗红苔黄厚，脉沉滑数。2018年1月15日始静脉滴注盐酸氨溴索注射液、注射用多索茶碱7 d，症状未见缓解。2017年12月30日肺部CT显示：间质性肺疾病。西医诊断：间质性肺疾病。中医诊断：肺痹，证属大肠湿热，肺失清肃。治以泻下除湿导滞，予枳实导滞汤加减。处方：枳实20 g，大黄12 g，黄连10 g，黄芩15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，神曲10 g，麦冬 10 g。5剂，1 d 1剂，早、晚分服。方中大黄熬煮10 min 即可。嘱患者忌生冷辛辣食物。服药过程中出现腹痛、腹泻为正常反应，如腹泻 > 3次/d 则将大黄减半服用。二诊：喘促明显缓解，咳嗽减轻，大便排出通畅，日2次。此时辨证转化治则，针对肺痹本身继续治疗。本案中患者为中年女性，时胸闷，气短，故在清除下焦湿热的同时，需关注心阳不足的问题，可配以天王补心丹日2次口服。

例2 陈某，男，70岁，2017年12月初诊。主诉：活动后喘促1年，加重10天。患者于2017年1月在门诊诊断为肺痹，目前已经连续治疗8个月，病情稳定。患者自入夏以来，自述纳差，睡眠差，活动后喘促，大便日1次，不成形，舌暗红，苔白腻，脉沉细涩。于2018年6月复查肺部CT，对比之前的肺部CT，病情无进展。听诊双下肺可闻及少量湿啰音，似爆裂音。西医诊断：间质性肺疾病。中医诊断：肺痹，证属大肠湿热。治以泻下除湿导滞，予枳实导滞汤加减。处方：枳实20 g，大黄10 g，黄连10 g，黄芩15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，神曲10 g，荷叶15 g，浙贝母10 g。5 剂，1 d 1剂，早、晚分服。方中大黄熬煮10 min即可。嘱患者忌生冷辛辣食物，服药过程出现腹泻为正常反应，不用减大黄用量，直至服完。二诊：喘促缓解，食欲增加，睡眠改善，胸闷缓解。考虑患者肺痹稳定，嘱患者口服院内制剂助阳补肺除痹颗粒(药物组成：附子、人参、炙甘草、干姜、熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、麻黄、威灵仙、茯苓)2个月。本案中患者虽病情稳定，但肺痹本身较为复杂，为防止疾病反复，故需继续口服中成药物。

5 小 结

导师王檀教授治疗肺痹有独特的见解，从整体辨证论治，抓住疾病发展的关键点。肺痹病因较多，病情复杂，在临床诊疗过程中，需灵活掌握此疾病的病因病机特点，准确分析加重因素，才能对此疾病的治疗有一定的疗效。