扶正固本针刀疗法治疗膝关节骨性关节炎40例

胡乐乐，周 强，王海东

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又名膝骨关节病、退行性关节病等，是一种以膝关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的常见关节疾病[1]。KOA的发病率高，尤其在中老年人群中是一种常见病、多发病，女性比男性多见。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩擦音[2]。其确切病因不清，可能与性别、年龄、肥胖、职业、种族、损伤、遗传和过度运动等因素有关，发病机制不完全清楚，故缺乏特效治疗药物[3]。小针刀治疗是KOA常用的保守治疗方法之一。2016年1月-2017年1月，笔者采用扶正固本针刀疗法治疗膝骨关节炎40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择甘肃省中医院风湿骨病科门诊收治的KOA患者120例，按1∶1∶1的比例随机分为3组，3组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组膝关节骨性关节炎患者一般资料对比

2 诊断标准

按照《骨关节炎诊疗指南》[4]中关于骨性膝关节炎的诊断标准。①近1个月膝关节反复疼痛；②X线片显示关节间隙变窄，软骨下骨骨质硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成；③关节液清亮、黏稠且白细胞计数<2 000个/mL；④年龄>40岁；⑤晨僵<3 min；⑥活动时存在摩擦音。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合KOA的诊断标准；②年龄在45～85岁；③至少3个月内未接受或使用影响病情评估的治疗和药物；④自愿参与并能接受针刀和针刺治疗，签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①不符合纳入标准者；②有严重心脑血管、消化及血液系统等疾病，或有并发症影响到膝关节疾病者，如感染性关节炎、代谢性骨病、自身免疫性等；③施治部位有严重皮肤缺损、溃疡及感染，或具有其他针刀禁忌症者；④孕妇或哺乳期妇女，精神病患者；⑤重度KOA患者，不具备保守治疗的条件。

3.3 脱落和剔除病例标准

①研究过程中出现严重不良事件；②研究过程中出现严重的合并疾病；③依从性差，违背治疗方案者；④自行退出研究者。

4 治疗方法

治疗组给予扶正固本针刀疗法治疗，定点及操作：股骨内侧髁腓肠肌内侧头的起点处记为点1，刀口线与身体纵轴平行，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面，行纵行疏通1～2刀后，退刀至皮下，使刀体与刀体成45°角，斜向下纵切1刀，松解腓肠肌内侧头腱下囊后出刀；股骨外侧髁腓肠肌外侧头的起点处记为点2，操作同点1；腘肌在胫骨内侧髁行径处记为点3，刀口线与身体纵轴平行，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面，行纵切割1～2刀后出刀；胫骨外侧髁腘弓状韧带行径处记为点4，操作同点3；膝内侧大收肌结节止点处记为点5，刀口线与身体纵轴平行，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面，行纵切割2～3刀后出刀；膝内侧关节间隙处记为点6，刀口线与身体纵轴平行，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺入皮肤，匀速推进，行纵切割1～2刀后出刀，切割深度要求进入关节腔；膝关节后内侧半膜肌及腘斜韧带的共同止点处记为点7，刀口线与身体纵轴平行，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺入皮肤，匀速推进，行纵切割1～2刀后出刀。加配合治疗点，膝前区定点：髌底上缘中点及其内、外上角各定1点，髌下脂肪垫中点及内、外膝眼各定1点。臀区及踝区：在臀大肌、臀中肌及两肌交界处，踝关节前外侧及前内侧处寻找压痛点。操作方法：以上均严格按四步进刀规程[5]并结合局部解剖结构进行针刀操作。1周治疗1次，3周为1个疗程。

对照A组给予压痛点针刀治疗，定点及操作：在膝关节的前、后、内、外侧寻找压痛点，作为针刀治疗点；严格按四步进刀规程并结合局部解剖结构进行针刀操作。必要时可配合膝前区、臀区及踝区的针刀治疗，定点及操作同治疗组。1周治疗1次，3周为1个疗程。

对照B组给予常规针刺治疗，主穴：血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里。配穴：阿是穴及痛处所属经脉络穴[6]。操作方法：各进针点常规消毒。采用直径为0.35 mm，长度为40 mm的华佗牌一次性管针。直刺入穴位，根据患者中医证型行提插捻转补泻手法，得气后留针，每10 min行针1次，共留针30 min。1 d 治疗1 次，5 d为1个疗，疗程间休息2 d。3组均观察治疗后1周及治疗后3周判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 VAS评分标准

按照视觉模拟量表[7](visual analogue scale，VAS)评价膝骨关节炎患者的疼痛程度。VAS评分是将1条10 cm的直线等分为10等分，每1等分为1分。一端0分为无痛，另一端10分为难以忍受的剧痛。

5.2 WOMAC评分标准

采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查表[8](Western Ontario and Mc Master Universities Osteo-arthritis，WOMAC) 进行评分。

6 疗效判定标准

根据WOMAC 积分，参照尼莫地平法，即疗效指数=[(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%。临床痊愈：疗效指数≥80%；显效：疗效指数≥50%，且<80%；有效：疗效指数≥25%，且<50%；无效：疗效指数<25%。有效率(%) = (临床治愈例数+显效例数+有效例数) /总例数×100%。膝关节疼痛评分采用VAS疼痛目视模拟测试表；膝关节活动性及功能评分采用WOMAC 患者问卷调查。

7 统计学方法

8 结 果

在治疗过程中，治疗组中违背治疗方案剔除1例；对照组A中因它病脱落1例，因工作调动脱落1例，对照组B中因违背治疗方案剔除1例。

8.1 3组治疗1周后疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，χ2=23.15，P<0.01，差别有统计学意义。

表2 3组膝关节骨性关节炎患者治疗1周后疗效对比

8.2 3组治疗3周后疗效对比

见表3。两组对比，经Ridit分析，χ2=27.09，P<0.01，差别有统计学意义。

表3 3组膝关节骨性关节炎患者治疗3周后疗效对比

8.3 3组治疗前后VAS评分对比

见表4。

表4 3组膝关节骨性关节炎患者治疗前后VAS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照A组治疗后对比，##P<0.01；与对照B组治疗后对比，△△P<0.01

8.4 3组治疗前后WOMAC评分对比

见表5。

表5 3组膝关节骨性关节炎患者治疗前后WOMAC评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照B组治疗后对比，△△P<0.01

9 讨 论

膝关节骨性关节炎属于中医学“痹症”范畴，与古籍记载的“厉节风”“鹤膝风”等疾病的描述相似。中医学认为：经筋具有联缀百骸，维系周身，约束骨骼，主司关节运动的功能，膝关节为全身重要的关节之一，足三阳、足三阴经筋从下向上循行过程中，将其包绕，故有“膝为筋之府”之称，其功能的发挥离不开经筋的作用，只有当经筋达到《灵枢·天年》所云“肌肉解利”时，膝关节方能灵活自如地发挥其功能。若各种因素致“横络盛加于大经，令之不通”，使经筋发生“反折筋急”或“弛纵不收”，影响膝关节功能，若失治误治，终致KOA的发生，故KOA是经筋病，现代研究认识亦与此吻合[9]。其病机为主要为肝肾亏虚，精血不足，经筋失养，或感受外邪，反复外伤劳损，形成经筋病灶点；若失治误治，致经筋肥厚、条索、结节等痛性病灶[10、11]，即“横络”生成，形成恶性循环，终使经筋病灶处无法自我修复。治疗上，《灵枢·刺节真邪》提出“解结”法，小针刀治疗正是遵此法。笔者以解剖学为基础，以经筋理论为指导，结合多年临床经验，提出了扶正固本针刀疗法，通过对足太阳经筋及足三阴经筋“横络”的松解，打破恶性循环，改善膝关节局部经筋的气血供应，恢复和增强经筋的自我修复能力，促进经筋病灶点的修复，促进经筋的正常生理功能的恢复，达到治疗作用。

现代研究[12、13]表明：KOA的发生与力学因素、炎症因素及神经损伤等因素密切相关。从解剖学角度研究，膝骨关节的血液供应大部分均来源于膝关节后侧的腘动脉发出的膝上内、外侧动脉及膝下内、外侧动脉；膝骨关节的大部分神经支配来源于胫神经发出的膝上内、外侧神经及膝下内、外侧神经，故膝关节的损伤及修复与膝后的血液供应及神经支配密切相关。而扶正固本针刀疗法的点1，2，3，4分别位于膝上内、外侧动静脉、神经，膝下内、外侧动静脉、神经分叉处，通过小针刀对以上各点及膝内侧三点的松解不仅直接调节膝骨关节局部的力平衡，而且可以改善膝关节的血液供应及神经支配，加快炎性物质的代谢，促进KOA的局部损伤的修复，体现了中医扶正固本的治疗思想。

综上所述，针刀及针刺治疗KOA均有较好的疗效，针刀治疗优于针刺治疗；扶正固本针刀疗法与以压痛点为主的针刀治疗疗效相当，而且前者不仅具有较好的早期疗效和明确的解剖学基础，还有具有定点固定、简单，易操作的特点，在提高临床疗效的的同时，还有利于学习和交流，值得临床推广。