运动后横纹肌溶解综合征1例

李 平,闫孟林,陆 娇，顾春梅

(吉林大学第一医院 肾内科，吉林 长春130021)

1 临床资料

患者男性，23岁，因“运动后酱油色尿1天”入住吉林大学第一医院。患者因1天前于健身房运动后出现酱油色尿，伴有双下肢肌肉酸痛，无腰痛，无恶心、呕吐等不适，就诊我院急诊，化验显示尿蛋白3+，CK 63737 U/L，AST 559U/L，由急诊入我科治疗。病程中无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，无关节疼痛，无骨痛，无口腔溃疡、 光过敏，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往体健；无传染病史；无手术及外伤史；无明显药物、食物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾；无吸烟史及饮酒史。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压140/110 mmHg。意识清,巩膜无黄染,球结膜无充血、水肿,咽部无充血,扁桃体无肿大,浅表淋巴结未触及肿大。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，肝脾肋下、剑突下均未触及 ,腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张,肝区无叩击痛,双肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。病理反射未引出,余查体未见明显异常。辅助检查：第1天心电图提示窦性心动过速；心肌酶：AST 559U/L，CK 63737U/L，CK-MB791 U/L；血常规：白细胞计数13.24×109/L，中性粒细胞百分比75.1%，中性粒细胞绝对值9.96×109/L，血小板计数239×109/L；肾功能正常，尿常规：尿蛋白3+。第2天复查心电图窦性心律，正常心电图。第3天， 心肌酶AST 1793U/L，CK 12900 U/L，CK-MB 2400U/L；生化 ：尿素 3.7 mmol/L，肌酐 65 μmol/L，钾 4.39 mmol/L，钠 139 mmol/L，氯 103 mmol/L，二氧化碳结合力 28 mmol/L。第5天血常规：白细胞6.544×109/L；心肌酶：CK 21490 U/L，肌酸激酶同工酶 280 U/L，乳酸脱氢酶 454 U/L，肝功：AST 566 U/L，ALT 327 U/L；肾功：尿素 4.2 mmol/L，肌酐 63 μmol/L；第6天尿常规：pH 8，蛋白质 2+，胆红素 1+，微白蛋白 +；第8天尿常规：pH 7,蛋白质 -，胆红素-，微白蛋白 -；心肌酶：CK 2494 U/L，肌酸激酶同工酶 50 U/L，乳酸脱氢酶 212 U/L，肝功：AST 81 U/L，ALT 157 U/L；肾功：尿素 4.3 mmol/L，肌酐 68 μmol/L。第11天CK 827 U/L，肌酸激酶同工酶 32 U/L，乳酸脱氢酶 266 U/L，肝功：AST 74U/L，ALT 158 U/L；肾功：尿素 5.1 mmol/L，肌酐 78 μmol/L。胸片双肺未见实变影。入院后诊断为：横纹肌溶解综合征，肝损害。患者入院后予以碳酸氢钠碱化尿液、促进细胞代谢，补液、复方二氯醋酸二异丙胺保肝、对症及支持治疗，定期复查心肌酶学指标变化，向患者及家属告知，横纹肌溶解可引起急性肾衰，需监测肾功能指标，及记录每日尿量情况。患者临床症状逐渐好转，下肢肌肉酸痛情况较前明显减轻，尿色变清。实验室指标白细胞计数已经正常，心肌酶及肝功指标较入院大幅度下降，尿蛋白转为阴性，肾功能正常。住院12天，患者病情好转出院。

2 讨论

横纹肌溶解综合征发生的因素很多，大致可划分为物理因素及非物理因素，其中物理因素包括：挤压与创伤、运动及肌肉过度活动、电击、高热等。非物理性因素有：药物、毒物、感染、电解质紊乱、自身免疫性疾病、内分泌及遗传代谢性疾病等。尽管引起横纹肌溶解的因素有很多，但其共同的病理生理学机制是指运动致使横纹肌细胞受损使细胞内容物如肌酸激酶、肌红蛋白等释放入血所引起的临床综合征。严重者可发生急性肾功能不全、肝功能不全等多器官功能障碍,甚至出现弥漫性血管内凝血危及生命,其中急性肾衰竭是最常见的严重并发症,RM致ARF的发生率为10%-50%，死亡率高达20%[1]。横纹肌溶解症引起AKI的主要原因为血容量不足和酸性尿。肌红蛋白的肾毒性包括肾脏血管的收缩、肾小管腔内的管型以及肌红蛋白的直接肾毒性。如果不存在低血容量和酸性尿,单纯肌红蛋白尿对肾脏损伤较小[2]。运动性横纹肌溶解症患者出现ARF者血肌酐峰值在143-917 μmol/L,平均为 (365.5±302.7) μmol/L。发生ARF患者血清CK峰值均在10 000 U/L以上,中位值为36 187 U/L[3]。其中运动性横纹肌溶解综合征(EIR)是一种少见的运动性损伤,临床较为少见,故医生在诊断时容易发生误诊。临床表现为非特异性的肌痛、乏力及特异性的浓茶色尿或酱油色尿(肌红蛋白尿)等[4]。EIR发生率较低，大约为3/10000,常发生于马拉松运动员、举重运动员等长时间、高强度运动的人群[5]。有研究表明[6]ERB近年来在其他人群中的发病率越来越高,例如低强度举重器、骑自行车、健身等非典型剧烈运动。实验室指标血清CK水平升高是诊断RM的重要依据。RM患者的CK水平在12 h内逐渐增加,3-5天达到峰值,6-10天逐渐恢复。目前普遍认为,血清CK水平高于正常范围的5倍 (>1000U/L) 可以诊断RM[7]。由于EIR发生率较低，临床较少见，表现不典型，容易误诊及忽视，导致严重后果[8,9]。

综上，横纹肌溶解综合征发病原因多种多样，病理机制复杂，临床上较少见且临床症状不典型，早期很难发现，容易误诊或漏诊。对于合并有严重的肝损害及肾功能损坏的患者及早进行基础治疗及血液净化治疗，能够改善患者预后，降低死亡率，但仍需要进一步的临床研究[10]。目前无证据支持在非AKI的横纹肌溶解症患者中使用血液净化治疗清除肌红蛋白[11]。总之,运动性横纹肌溶解症临床表现、并发症较多,如能早期诊断、及时、有效地治疗,预后较好,肾功能、CK均可恢复正常。同时提示青少年，合理的运动是预防该病的关键，掌握循序渐进的活动方式、合理的运动时间及运动后疲劳的消除对青少年而言是健康运动的保证。