肝腺瘤10例分析

郭 辉,关连越

(1.天津医科大学宝坻区临床学院,天津300000;2.吉林大学中日联谊医院 肝胆外科)

肝腺瘤是一种较罕见的肝脏良性疾病[1,2]，以单发为主，偶也见于多发者，常见于肝脏右叶。因本病临床特点不明显，易误诊为肝癌、肝脏局灶结节性增生及肝血管瘤[3]等，常在体检和诊治其它疾病的过程中发现。近年来随着口服避孕药[4]的广泛应用，CT、MRI等技术的不断发展，该病确诊的病例不断增加，发病率已由1/100万上升到1/10万[5]。肝腺瘤疾病相关报道较少[6]，外科医生对本病的认识有限，此病有破裂出血[7]的倾向及恶变的风险[8]，手术切除既可以消除出血的倾向又可以防止其癌变，故对本院10例肝腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析，提高对本病的认识，有助于明确诊断避免误诊，及时采取有效的治疗方式，提高患者的生活质量。

1 临床资料

回顾性分析2008年1月-2018年1月于我院行手术治疗的肝腺瘤患者的临床资料。男4例，女6例；年龄21-59岁，平均33.2岁；1例伴寒战高热、持续腹痛腹胀，1例伴上腹部间断胀痛，其余无明显临床症状；病程为3天-10年；女性中4例有长期口服避孕药史，余6例无口服药物及肝炎结核等病史。

患者术前血清学检查如血常规、免疫学、肝功、凝血常规及肿瘤标志物等均无异常。影像学检查回报肿物位于右叶8例，左叶2例，均为单发；肿瘤直径为5.2-15.3 cm。本院彩超示10例肿物均界限清楚，8例病灶为低回声，1例为略高回声，1例为不均匀回声(其中病灶中心无回声)。超声造影动脉相为快速增强，门脉相为等增强，延迟相呈现低增强，即快进慢出。CT检查示平扫为界清、低密度影，有包膜，其中1例肿瘤内部伴混杂低密度影，边缘有透亮影。动脉期均明显强化，其中9例均匀强化，1例不均匀强化；门脉期8例造影剂退出，呈低密度或等密度；1例略强化，延迟期轻度强化；1例呈等密度或略高密度。MRI示T1WI 8例为稍高或等信号，2例为略低信号；T2WI均为高信号，其中1例见病灶中央出血信号影；均见低信号包膜；增强后动脉期均明显强化；门脉期8例造影剂退出，2例继续稍强化，延迟期均为低信号。包膜在门脉期及延迟期轻度或明显强化。

肝脏肿物大小5-16 cm，平均8.1 cm，2例患者行肝脏肿物切除(1例肿物位于肝左叶，术后病理示肝腺瘤；1例肿物位于肝右叶，术后病理示肝腺瘤恶变)，6例患者行肝段切除(肿物均位于肝右叶，术后病理示肝腺瘤)，1例患者行肝脏左外叶切除(术后病理示肝腺瘤出血坏死)，1例行右半肝切除(术后病理示肝腺瘤)。10例患者术后恢复顺利，均未见明显并发症。

2 讨论

肝腺瘤主要由层状及索状和Kuffer细胞[9]组成，含胆管，细胞大而淡染。目前对该病的发病机制尚无统一论断，多发于20-45岁女性，主要与口服避孕药[4]、糖原贮积症[10]等有关，避孕药能使瘤体增大及增加破裂出血的风险[7]。国外文献报道疾病早期患者及时停服避孕药，有些患者病变可消退[11]，但是仍有恶变的风险[8],癌变率约4.2%[12]；男性患者则与服用合成类固醇相关；另外肥胖、血管异常、口服雄激素治疗多囊卵巢综合征、大量抽烟及饮酒也是高危因素。该病常单发，多发少见,多发于右叶，与本组病例资料相符。该病发展慢，病程长，早期多无明显临床症状，少数因肿物过大可有腹部不适，部分患者因肿物出血及坏死以腹痛发热为就诊主要症状。患者出现瘤内和腹腔出血率25%,癌变率2.5%,男性恶变率为女性的10倍,近期研究发现β-catenin基因突变是癌变的主要因素。

肝腺瘤CT[13]平扫多示低或稍低及等密度类圆形肿物，周围可见包膜即透明环。包膜由肿物压迫肝细胞致脂肪变性所致，当肿物出血时可见高密度区。增强时动脉期明显强化，门脉期仍保持一定程度强化，但肿物密度低于肝实质密度，延迟期造影剂退出，少数病灶呈不典型环状强化主要由腺瘤周围滋养血管供血所致。MRI示T1WI多为稍高或等信号，T2WI多呈高信号，增强后动脉期明显强化，门脉期低于或等于肝脏实质信号，延迟期多低于肝脏信号，若肿物发生坏死出血，T1WI及T2WI呈不均匀信号，可见强化的包膜[14]。近年来新型对比剂如钆塞二钠等的出现提高了本病的检出率，因为其经肝脏特殊途径排泄及枯否细胞摄取，能检出肝脏特异病理结构。有的学者将本病分为4个亚型[15]即炎症型、核因子突变型[16]、基因突变型及其它未分类型，MRI对各型又具有不同特点。病理特征为肿物多为类圆形，界清具有包膜，有的可见出血坏死灶，镜下瘤细胞与肝细胞相似，排列为条索或团块状，部分可见脂肪空泡，几乎均有纤维包膜，可见血管但无胆管，部分见肝细胞不典型增生。

本病需与以下疾病相鉴别：①肝癌:患者多有肝炎病史，AFP多为阳性，T1WI为低或稍高信号，T2WI为稍高信号。CT增强扫描检查典型病灶示快进快出表现。②肝局灶性结节增生：该病极少发生肿物出血坏死，中央瘢痕T2WI示典型高信号影，增强检查明显均匀强化，延迟期也有强化是主要鉴别点。③富含血供肝转移瘤：本病多发，结合患者原发灶病史、CT、MRI可确诊。④肝血管瘤：此类患者一般无明显症状体征，若肿物较大患者多伴有间断腹胀及腹痛等病史。CT平扫为低密度，增强扫描时动脉期结节样强化，强化程度与血管密度一致，门脉期强化范围向中心填充，特征性表现为“早出晚归”，延迟期病灶完全充填呈高或稍高密度。

手术是诊断本病的金标准，术前是否行穿刺活检目前存在争议，因为穿刺可致肿瘤破裂出血、感染、种植转移等并发症，另外穿刺对本病的治疗方案影响不大，因此有许多学者不主张根据穿刺结果作为是否手术的依据。肝腺瘤有破裂出血的风险及恶变的倾向，这两方面是手术治疗的关键因素。患者如果没明显手术禁忌症应尽早手术治疗，除了手术治疗外还有射频或微波消融，肝动脉栓塞等。

肝腺瘤与其它肝脏疾病在发病率、临床表现、病理形态及治疗上存在较大差异，外科医师需要具有全面的专业知识，重视影像学资料，与放射科医生积极沟通交流，完善血清学检查等才能提高本病的诊断率，减少及避免误诊。随着医疗水平的不断提高，越来越多的罕见肝脏病变被报道，肝腺瘤疾病及早手术切除可减少复发、防止恶变、消除破裂出血及消除患者思想负担、提高患者生活质量，同时术后行定期随访也十分重要。