脑卒中后踝关节功能障碍的中西医康复治疗现状

脑卒中又称脑血管意外，在中医属于“中风”的范畴，是由于各种原因引起脑血管闭塞、破裂导致的脑部血液循环障碍。脑卒中在世界范围内60岁及以上的人群中居死因第2位，15～59岁人群中居死因第5位[1]。在我国脑卒中已跃升为死因首位，是导致成人长期病残的主要原因[2]。脑卒中高发病率、高致残率、高死亡率已成为全球性公共卫生问题[3]。“三高”特点为社会和家庭带来了沉重的经济负担，高发病率、高病残率使得病人的肢体功能恢复成为当今中西医康复治疗的重点和难点，而踝关节功能的恢复又成了病人整个功能康复进程中的重点和难点。本研究总结了脑卒中后踝关节功能障碍的临床特点，并对近10年来中西医康复治疗研究现状进行综述。

1 脑卒中后踝关节功能障碍的临床特点

脑卒中后，由于高位神经中枢受损，低位中枢原始反射释放出现特定的异常模式。踝关节异常模式表现为软瘫期足下垂，足趾屈曲；痉挛期足内翻、跖屈，足趾屈曲并内收[4]。有报道脑卒中病人出现足下垂内翻时，下肢Brunnstrom运动功能分级常在Ⅴ级以下，踝关节出现软瘫或张力增高[5]。除了高位神经中枢受损引起痉挛外，有研究提出踝关节痉挛也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关，很可能与制动和失用有关[6]。有研究报道踝关节制动超过2周，关节周围的疏松结缔组织变为致密的结缔组织而导致关节挛缩变形，足下垂内翻[7]。有研究指出足下垂内翻，足部不能与地面有效接触，不能有效地前移身体重心，从而导致下肢步行功能障碍[8]。因此脑卒中后足下垂和足内翻的严重程度是评估病人步行功能预后的主要决定因素[9]。有研究也认为客观、定量的评价足下垂内翻的程度及预后对于指导病人康复治疗有很重要的意义[10]。

2 西医康复治疗

脑卒中后西医康复治疗是根据中枢神经发育学原理，通过抑制异常运动模式和反射，运用易化或促通技术恢复病人的运动和感觉功能。踝关节功能障碍的西医康复治疗方法有运动疗法、康复工程、电刺激等。

2.1 运动疗法 运动疗法在脑卒中病人的干预中起着重要的作用，可以帮助病人最大限度地提高运动功能。周朝生[11]对脑卒中踝关节运动控制障碍病人采用改良强制性运动疗法治疗，经过干预后治疗组患侧踝关节跖屈角度在足尖离地时由(24.14±6.32)°降低至(19.80±4.47)°，差异有统计学意义(t=0.043，P<0.05)，在足尖触地时由(31.11±7.50)°减小至(24.69±6.04)°，差异有统计学意义(t=0.01，P<0.05)，且相对于对照组干预后的(29.79±3.87)°，差异均有统计学意义(t=0.29，P<0.05)。脑卒中后踝关节功能障碍的运动疗法主要包括早期床上的良肢位的摆放、神经发育促通技术、主被动运动训练、牵伸训练及振动训练和神经松动技术等。

2.2 良肢位的摆放 研究证明脑卒中后早期良肢位摆放可有效避免足内翻下垂的发生，防止跟腱挛缩，有效提高下肢的运动功能[12]。黄日玲[13]对脑卒中病人偏瘫肢体进行早期良肢位摆放，结果试验组足下垂的发生率显著低于对照组(P<0.01)。脑卒中后行早期良肢位的摆放对预防踝关节功能障碍，提高下肢的运动功能具有很重要的意义。

2.3 神经促进技术 神经促进技术是脑卒中运动治疗的最主要技术，对治疗脑卒中后踝关节功能障碍具有显著的疗效。伍国维[14]运用神经肌肉促进技术治

疗脑卒中后踝关节功能障碍，结果治疗组的Brunnstrom分期评级明显优于对照组(P<0.05)。研究者通常将神经促通技术与其他康复方法结合在一起进行临床研究并证明具有较好的临床疗效，例如神经促通技术结合肉毒杆菌毒素、针灸推拿、表面肌电生物反馈、支具等[15-20]。神经促进技术结合其他康复治疗仍然是当前脑卒中后踝关节功能障碍的主要治疗方法和研究方向。

2.4 踝关节主被动运动 冀磊磊等[21 ]对脑卒中后病人采用踝关节功能训练机(CPM)进行训练，发现被动运动能缓解小腿三头肌的痉挛，改善足内翻及足下垂。主动运动方面，张学慧等[22]对脑卒中病人采用踝关节闭链等速肌力训练，结果连续治疗3个月后，下肢闭链等速肌力训练均不会增加病人踝关节痉挛，反而痉挛明显降低，治疗组肌痉挛明显低于对照组(P<0.05)。有研究证明BIODEX等速持续被动模式下向心离心肌力训练治疗脑卒中后足内翻的临床效果显著[22]。

2.5 牵伸训练 邓思宇等[23]对脑卒中病人采用踝关节牵伸训练，结果牵伸训练降低了脑卒中病人踝关节痉挛，改善踝关节活动度。同样合理运用一些矫正器，如踝关节矫正板、踝足矫形器等进行牵伸训练，也能降低病人痉挛，防止软组织粘连和软组织挛缩，有效改善踝关节功能，步行能力得到提升[24]。随着科技的发展，踝关节智能牵伸器也随之产生。邱纪方等[25]报道踝关节智能牵伸器对脑卒中病人踝部痉挛或挛缩中的应用效果明显。

2.6 振动训练 近几年，有学者将振动应用于神经康复疗效较好。Park等[26]发现局部踝关节振动治疗可提高步速和步幅，改善步态。Constantino等[27]使用300 Hz振动刺激训练踝关节，可显著降低踝关节肌张力和疼痛。龙耀斌等[28]对脑卒中偏瘫病人给予踝关节振动训练，结果治疗组踝关节背屈主动关节活动度(A-ROM)和被动关节活动度(P-ROM)显著增加(P<0.05)；与对照组相比，治疗组痉挛肌改良版Ashworth评分(MAS)评分显著减少(P<0.05)，简化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)评分、P-ROM、A-ROM评分均显著增加(P<0.05)。李哲等[29]亦报道采用全身振动疗法可降低脑卒中病人踝关节跖屈肌痉挛，改善步态，提高步行功能和日常生活活动能力。

2.7 神经松动术 神经松动治疗可缓解周围神经张力的增高及周围组织萎缩，尤以肢体远端最为显著。刘仲书等[30]采用神经松动术对脑卒中恢复期偏瘫病人下肢进行治疗，结果病人踝关节痉挛均较治疗前显著降低(均P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)；病人步行能力、平衡功能及日常生活活动能力均较治疗前显著提高(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)。刘晴[31]报道神经松动术结合感觉训练对脑卒中病人足下垂有很好的疗效。

2.8 康复工程 踝足矫形器越来越多地被临床应用且证明疗效明显，相关临床研究报道很多[32-35]。踝足矫形器对脑卒中后踝关节功能障碍的疗效值得肯定。

2.9 电刺激 电刺激在神经康复应用中较早，在1961年就研究出了各种各样足下垂的电刺激器[36]。Mark等[37]报道近年来很多利用电刺激对脑卒中后踝关节功能障碍进行研究性治疗，已经取得了良好的效果。陈建等[38]采用肌电生物反馈结合本体感觉神经肌肉促进疗法(PNF)手法治疗脑卒中病人足下垂疗效显著，联合组在改善踝背伸主动活动度方面与单纯肌电生物反馈组比较差异有统计学意义(P<0.05)，联合组较肌电生物反馈组在增强胫骨前肌肌力方面差异有统计学意义(P<0.05)。也有研究表明，电刺激加特定任务训练也能提高踝关节肌肉力量和下肢运动功能[39-40]。

3 中医康复治疗

中医认为脑卒中是肝阳上亢或素体气血不足，或风痰流窜经络导致血脉痹阻，经络不通，气不能行血，血不能濡筋，以致肢体废而不用，瘀血阻滞经络则成脑卒中。中医康复治疗以益气活血通络为主。方案具体内容包括推拿治疗、针灸治疗、中药外治等。

3.1 推拿治疗 传统推拿疗法作为中医康复的重要组成部分在脑卒中后肢体偏瘫的康复治疗中有独特的优势。早在《素问·生气通天论》中就记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋”[41]，可见传统推拿在神经康复中的重要性。马晓东[42]采用推拿治疗脑卒中后足下垂，结果对小腿三头肌痉挛程度、胫前肌肌力以及踝关节背屈角度的改善差异均有统计学意义(P<0.05)。推拿治疗脑卒中踝关节功能障碍在近几年受到更多重视，具有多学科交融趋势，综合治疗效果更佳。裴凌等[43]采用陵后穴结合患肢推拿治疗脑卒中后足内翻的临床疗效明显，显效率及总有效率分别为80.9%及94.1%。在传统中医导引术方面，赵文汝等[44]以调神、调息为基本技术，按照传统中医导引术加现代医学理论，改良为运动想象和模拟、精力调集、确定目标点、击发、坚持和放松六步法治疗脑卒中偏瘫足下垂，结果六步法组疗效明显优于对照组。

3.2 针灸治疗 针灸具有舒筋活络、调和阴阳、调畅气机、扶正祛邪的作用，在治疗脑卒中踝关节障碍方面疗效肯定，相关研究很多。在取穴上，最常用的穴位是丘墟、照海和阳陵泉[45]。透刺方面，对缓解小腿三头肌痉挛，丘墟透申脉优于丘墟透照海[46]。足太阳经透刺阴跷脉也有明显效果[47]。配合其他治疗方面，苏诚欢[48]针灸结合Rood疗法对脑卒中后踝关节功能障碍病人的疗效显著，联用方案可有效改善病人运动功能并缓解踝关节痉挛状态，有效提高病人日常生活活动能力。电针结合屈伸肌交替低频电刺激疗法可以增加患侧下肢踝关节活动度，改善患侧下肢运动功能及日常生活活动能力[49]。头针留针下配合下肢神经松动(坍塌试验)治疗脑卒中足内翻效果明显[50]。朱慧君[51]采用针刺(针刺选穴部位：足内翻主动肌、拮抗肌)、电针刺激(2 Hz、100 Hz)、联合头针(联合、不联合)的不同搭配组合方案治疗脑卒中后足内翻，结果发现选用拮抗肌上穴位、低频电针(2 Hz)、联合运用头皮针具有最佳改善作用。王建斌[52]基于PIERENSTEP系统探讨“扶正补土”针灸法对脑卒中后踝关节功能的影响，结果治疗组踝关节功能障碍病人PIERENSTEP系统最大负重、最小负重、负重偏高次数和负重偏低次数等参数及简化下肢运动功能量表(FMA-L)评分和Rivermead运动指数(RMI)评分均明显好于单纯康复治疗。

3.3 中药外治 马达等[53]观察中药熏蒸对脑卒中后足下垂病人的疗效，结果肌力改善无差异(P>0.05)，神经功能缺损评分则显著改善(P<0.01)。何圣三等[54]研究证明针刺结合中药局部熏洗治疗卒中后足下垂内翻可有效改善临床症状。林凌等[55]观察栝楼桂枝汤经穴导入对脑卒中后痉挛性足下垂的影响，结果治疗组临床痉挛指数(CSI)、Berg平衡量表(BBS)评分、改良Barthel指数(MBI)评分、足背屈时胫骨前肌、腓肠肌的表面肌电图积分(iEMG)、踝背伸时协同收缩率(CR)均优于对照组(P<0.05)。中药外治对改善脑卒中后踝关节痉挛、踝关节活动度、疼痛症状、麻木症状及自身结局评价等均有明显改善，安全性评价方面没有出现不良反应，安全可靠。

4 小 结

中西医康复治疗在脑卒中后病人踝关节功能恢复中均有很好的疗效，但中西医结合的康复优化方案更能够显著地改善脑卒中病人踝关节功能、下肢运动能力，同时改善病人的整体神经功能。随着康复医学的快速发展，对脑卒中后踝关节功能障碍的中西医结合康复研究会有很大的进展，还需通过大量的机制研究和临床实践才能对脑卒中病人踝关节功能障碍达到精准的治疗。