高脂血症的中医药治疗研究进展

高脂血症是一个涵盖性术语，指任何一种获得性或遗传性疾病引起血液中高水平血脂循环[1]，是多种心脑血管疾病的独立风险因子。根据血液中总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)的改变，临床上，可将高脂血症分为4类，即以TC升高为特点的高TC血症、以TG升高为特点的高TG血症、以TC和TG共同升高的混合型高脂血症以及以HDL-C降低为特点的低HDL-C血症。在2016年《中国成人血脂异常防治指南》中提到，近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重[2]。因此，提高对血脂异常病人的知晓率、加强对血脂的控制率，具有重要的医学意义。

1 中医对高脂血症病因病机的认识

中医虽然没有特指高脂血症的病名，但根据高脂血症的临床证候及继发性疾病的特点，可以将其与中医的多种疾病如“痰饮”“肥胖”“心悸”“胸痹”“眩晕”“胁痛”等相关联。其致病脏腑主要涉及脾、肾、肝，而病理机制主要为“本虚标实”，以气、血、阴、阳亏虚为本，痰浊、瘀血为标。基于中医基础理论，学术界比较一致地认为高脂血症与痰、瘀、虚有关。中医认为正常水平的血脂为血液的膏脂，即为津液。津液来源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，是津血的重要组成部分。正如清代张志聪《黄帝内经素问集注》云：“中焦之气，蒸津液化精微……益于外则皮肤膏肥，余于内则膏肓丰满。”在生理条件下，膏脂依靠脾的运化，肺的敷布，心的营运，肝的疏泄，肾的气化功能而流行津血之中，对人体起到滋润濡养作用。正如《素问·经脉别论》中所述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。多种致病因素，如饮食失调、情致失节、劳倦内伤、年迈体弱等均可影响脏腑的正常生理功能，使脾失健运、肺失宣肃、肝失疏泄、肾失气化、三焦失利，导致水谷精微敷布及气血运失常，产生痰浊、瘀血而发为高脂血症。关于血中之“痰浊”的病理实质的现代研究认为其反映了高脂血症和血液的高凝状态。值得一提的是，“虚”也是导致高脂血症的重要病理因素，正气亏虚，气、血、阴、阳不足，则血脂运化不及，凝聚于血脉。相对于“痰”“瘀”，高脂血症中的“虚”更主要的是指脾气虚，脾胃是化生水谷精微的主要脏腑，正如《景岳全书》云：“血者水谷之精气也，源源而来，而实生化于脾”。

2 高脂血症的中医辨证分型

辨证论治是中医治疗疾病的一大特色，目前，临床上对高脂血症的分型日益重视起来，更加注重方证对应、对症下药。但对于高脂血症的中医分型，临床上还没有达成一致，大多数临床工作者根据自己的经验将常见证型进行总结，也有研究人员将各学者所述的常见证型进行归纳报道。李璐等[3]分析中医证候类型与检测指标相关性，在血脂异常的证候分型研究中发现，5种证候类型所占比例由高到低依次为：肝肾阴虚型(40.83%)>阴虚阳亢型(25.83%)>痰浊阻遏型(20.83%)>脾肾阳虚型(8.33%)>气滞血瘀型(4.17%)，提示“肝肾亏虚、痰浊内停”在血脂异常发病中起到关键作用，并发现气滞血瘀组的血清TC水平最高，从而推测TC可作为高脂血症气滞血瘀证的诊断依据。但并未具体说明TC水平多高时可作为依据，因为大多数高脂血症都伴有TC水平不同程度的升高。邢祝乔等[4]将高脂血症的治法归纳为舒肝理气法、健脾益气法、补肾填精法、祛痰化瘀法，从而可以推断高脂血症分为肝气郁结型、脾气亏虚型、肾精亏损型以及痰瘀互结型4种。史焕周[5]则将高脂血症分为3型，即痰浊阻遏型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型，并分别予连朴饮、鳖甲煎丸、实脾散加减治疗。刘晶晶等[6]将高脂血症分为5型，并总结了各型的临床表现，①脾虚痰积型，表现为神疲乏力、脘腹痞满、食少纳呆、形体肥胖、舌胖、苔白滑、脉濡等；②胃热腑实型，表现为烦热、纳亢、口渴、便秘、形体肥硕、舌红、苔黄、脉滑数等；③痰瘀滞留型，表现为胸闷时痛、头晕胀痛、肢体麻木或偏瘫舌黯或有瘀斑、苔浊腻、脉沉滑等；④肝肾阴虚型，表现为头晕眼花、腰膝酸软、失眠健忘、五心烦热、舌红、苔薄或少、脉细或细数等；⑤肝气郁结型，表现为胸胁胀满、善太息、头胀痛、口苦心烦、舌红、苔黄、脉弦紧等。司富国等[7]通过对1979年—2015年文献检索，分析归纳为5个证型、脾虚痰湿(偏于虚)型、脾虚痰湿(偏于湿)型、肝郁化火、湿热蕴结型、痰瘀互结型、肝肾阴虚型。黄煌教授独具特色地运用经方体质学说，将高脂血症可分为5种证型：大柴胡汤证、五苓散证、防风通圣散证、防己黄芪汤证、桂枝茯苓丸证[8]。

总之，高脂血症的中医分型，虽不同医家具有不同分类标准，但总不外乎“本虚标实”，虚可以是气、血、阴、阳的一种或多种同时亏虚，实也可以是痰浊、瘀血、气滞等夹杂为病。根据上述证型分析，在高脂血症的致病因素中，以“痰”“瘀”“虚”三者为基础，导致肝、脾、肾功能失调，从而引起津液代谢失调，产生高脂血症。根据病人的体质以及病程的进展，证型也会随之改变，或因虚致实，或久病成虚，最后形成虚实夹杂的复杂病症。

3 高脂血症的中医治疗进展

在生理状态下，津液是人体生存所需的营养物质，由水谷精微在肝、脾、肾的协调作用下化生，且运行及代谢都需要脾的运化、肝的疏泄以及肾的气化功能，此时，脂质作为血液中必不可少的营养成分保持着自身的稳态。在病理状态下，由于肝、脾、肾功能失调，而使脂质生成过多，或者排出过少，导致血液中的脂质过多，稳态被破坏，则产生高脂血症。脾为生痰之源；肝主疏泄，促进津液运行；肾主水，主气化，对水液代谢起主导作用。因此，不论在生理还是病理状态下，血脂都与肝、脾、肾息息相关。故从肝、脾、肾3个方面来探讨目前中医对高脂血症的治疗。

3.1 从脾论治高脂血症 李中梓在《医宗必读》中说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”，即阐述了脾失运化所导致的“痰瘀”，强调了脾在血脂代谢中的重要作用。朱美林等[9]通过构建脾虚高脂血症组大鼠模型，从胆固醇合成、分解、转化3个方面探讨脾虚状态对高脂血症大鼠肝脏胆固醇代谢的影响，表明脾的运化功能失常可能加重胆固醇代谢异常，其机制可能与调控肝脏HL、CYP7A1基因表达有关，但并未证实相应的机制。脾虚痰瘀型高脂血症在临床中具备治疗周期长、病程反复、持续性强等显著特点，有专家用丹田参术汤治疗脾虚痰瘀型高脂血症能够有效降低病人TG、TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平[10]。梁益辉等[11]亦认为高脂血症及动脉粥样硬化主要与脾虚痰浊瘀阻有关，治疗应以健脾益气、化痰祛瘀为主，用自拟丹田参术汤加减(三七、人参、白术、山楂、大黄、泽泻、红花)，能明显降低TC、LDL-C，明显减小颈动脉内膜中层厚度及缩小斑块面积，而不良反应发生率低。徐浩教授多以健脾化湿、升清降浊为大法，结合现代药理研究结果，自拟健脾消脂方(由黄精、苍术、荷叶、泽泻组成)，在临床上治疗脾湿型高脂血症，疗效确切[12]。田俊以具有健脾祛湿、活血理气之功效的降脂通脉饮加减(茶树根30 g，生黄芪、炒山楂、荷叶、牡丹皮、枳实、桔梗各15 g，益母草、橘皮、制半夏、枳壳、柴胡、合欢皮各30 g)，临床上每多效验[13]。崔君俊等[14]则认为脂膏来源脾胃运化的水谷精微，是人体基本物质之一，对人体脑髓具有补益、充养的作用，是脏腑功能发挥作用的物质基础，但血中脂膏生成、输布障碍也可以导致疾病的发生，并通过将保和丸加减联合阿托伐他汀钙片与单纯运用西药相比较，证实西药加保和丸疗效更好，保和丸善消食积，可以促进脂质代谢，从而达到降血脂的功效。另外，章怡祎等[15]以《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤为基础加减化裁而成冠心康(生黄芪30 g，全瓜蒌15 g，薤白12 g，制半夏12 g，益母草30 g，丹参12 g)，具有益气健脾、祛痰降浊、活血化瘀之功效，对临床高脂血症疗效确切，该课题组已证实冠心康可通过调节LDLr基因，调节血清胆固醇及LDL水平，且调节效应与用药时间相关。

3.2 从肝论治高脂血症 《丹溪心法》云： “气顺则一身之津液亦随气而顺耶”。千法一诀，求在源头，勿忘气病。常翠萍[16]认为疏畅气机可使血流之路畅通无阻，痰瘀自无处可生，选用疏肝理气为法，自拟疏肝行气方(柴胡15 g，川芎10 g，陈皮6 g，香附10 g，枳壳10 g，白芍15 g，何首乌10 g，茯苓12 g，泽泻10 g，山楂20 g，酸枣仁20 g，当归20 g，绞股蓝15 g，甘草5 g)治疗高脂血症，方药平和，以疏利为主，疗效确切。徐浩教授认为，肝的疏泄作用可以促进多余的膏质(浊脂)排泄，使血脂不至于过高，主张疏肝平肝、理气活血，结合现代药理研究结果，自拟疏肝调脂方，由柴胡、香附、郁金、生蒲黄4味药组成[12]。倪兆成等[17]用由决明子与陈皮组成的疏肝健脾调脂方，证实其可改善高脂血症模型大鼠的血脂水平、肝肾功能及微循环血流量，提示其具有调节血脂、改善肝肾损伤及微循环障碍的作用。张娜等[18]将70例病人分成对照组与观察组，每组35例，对照组口服西药辛伐他汀治疗，观察组应用中医疏肝健脾汤(柴胡、郁金、香附、炒枳壳、川芎、白术、茯苓、草决明、荷叶、炙甘草各10 g，泽泻、生山楂、虎杖各15 g，白芍12 g)治疗，经过2个月治疗以后，对比评估两组病人的临床治疗效果，结果发现观察组临床治疗总有效率为85.7%，对照组治疗总有效率为88.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。苏玉洁[19]对比观察益元清肝健运汤与西药治疗2型糖尿病合并高脂血症疗效，发现益元清肝汤组TC、TG、LDL-C水平均明显低于对照组，HDL-C水平明显高于对照组，益元清肝健运汤的主要成分为黄芪、丹参、葛根、怀山药、生地黄、枸杞子、黄精、决明子、玉竹、虎杖、荷叶、茵陈、黄连、山楂、茯苓、三七粉等，具有健肝脾、养脾胃、益气养血、生津止渴的作用。

3.3 从肾论治高脂血症 五苓散是经方中一剂“水液调节剂”，能够使水液通过正常的途径代谢，调整人体正常的水液分布。吴俊[20]以五苓散为主方，通过体质辨证，合用小柴胡汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤、当归芍药散等治疗高脂血症，临床上取得良好的疗效。芦黄颗粒(漏芦30 g，黄精10 g，姜黄10 g，红花10 g，虎杖30 g，何首乌20 g)为唐蜀华教授多年临床经验总结而成的经验方，具有补益肝肾、清热解毒、滋阴活血之功效，能有效降低肝肾阴虚型高脂血症病人血脂水平，改善临床症状[21]。张丹芳等[22]以温肾化痰方(肉桂1 g，姜半夏、竹茹、枳实各10 g，陈皮5 g，茯苓15 g，炙甘草5 g)联合阿托伐他汀治疗脾肾阳虚高脂血症，与单纯阿托伐他汀治疗相比，联合治疗组对TC、TG、LDL-C的降低效果优于对照组。刘静等[23]证实沙苑子可以通过温肾阳、助气化、祛浊脂的作用，发挥温补肾阳、化浊降脂的功效，沙苑子可以很好地改善肾阳虚高脂大鼠的血脂紊乱状态，并且其调脂作用并不是通过直接提高模型大鼠血清E2水平，而是通过上调雌激素受体的表达在一定程度上弥补了雌激素水平的不足，使得受体后信号传导的作用放大而产生降脂作用，但其调节血脂代谢的具体作用机制还需要进一步深入研究。付璐等[24]也证实沙苑子总黄酮对肾阳虚高脂血症模型大鼠血脂水平及TG合成途径有影响。赵敏等[25]证实右归丸可能通过SREBP途径抑制SREBP-1c、CETP、FAS蛋白和基因的表达来降低模型大鼠血液中脂类物质的含量。

4 小结与展望

随着经济的发展，人们的生活饮食以及工作结构发生改变，高脂血症在我国乃至全球的患病率都大幅度升高，且其具有病程长、继发性疾病多等特点，给人们健康造成很大威胁。正如我国疾病控制中心报道，高脂血症在10种最常见的慢性疾病中名列第2位[26]。且大量研究已经证实，高脂血症与糖尿病、胰腺疾病、各种心脑血管疾病甚至是骨质疏松等疾病都有很大关联。

高脂血症的治疗，西药仍是以他汀类为主，其疗效确切，但靶点单一，且长期服用具有毒副作用，比如对肝肾功能的慢性损害、肌肉疼痛、胃肠道不良反应等，以及停药后反弹概率较高。中医经过几千年的传承和积累，对高脂血症的治疗具有独特优势。主要表现在：①治疗措施具有多样性，不仅具有疗效确切的中药，还有针刺、穴位埋线、各种灸法以及拔罐；②治疗方法具有个体性，即根据不同高脂血症病人的体质以及病症的寒热虚实，选择相应的治疗方法，脾虚湿蕴者予健脾利湿法，痰瘀互结者予祛痰活血法等；③根据病程进展，治法的可变性，高脂血症也有其从轻到重，累积引发他病，故在治疗高脂血症的不同阶段所展现的不同病证，应采取不同的治法。

就中医而言，对于高脂血症的中医病机，众多学者普遍认为高脂血症是以脏腑功能失调为本，痰浊、瘀血为标的“本虚标实”之证。脏腑功能失调又以肝、脾、肾为主，肝失疏泄、脾失健运以及肾失气化，导致痰饮、瘀血形成，并随着病情发展，痰瘀互结于血脉，积而为病。但目前对于高脂血症的中医分型，仍然没有规范、统一的标准。对于高脂血症的中医治疗，总以“通”脉为主，脾虚湿蕴者健脾豁痰以通脉；肝气郁结者，疏肝理气以通脉；瘀血阻滞者，活血化瘀以通脉；脾肾阳虚者，健脾温阳以通脉。

目前高脂血症的临床研究，主要是针对单纯的药或者中药复方对少量人群的治疗效果，普遍存在样本量较小、缺乏大数据、可信度低等问题。因此，开展大规模临床研究，建立高脂血症研究大数据库具有必要性。中西医结合治疗是临床专家治疗多种慢性疾病的选择，尤其是高脂血症。但中西医结合不只是中药与西药的联合治疗，更需要重视的是如何将中医整体观念的宏观与西医的微观检查指标相结合。如上所述，不论是临床研究还是实验研究，多种方式以及不同药物，都能对血脂产生影响，不同程度、各有侧重的降低血脂相关指标，但对其进一步的通路、分子机制等的研究还不够深入。如何更好地发挥中医中药的优势，对于调理脂质代谢过程与高、低密度载脂蛋白的病理状态，达到降血脂，改善动脉粥样硬化的致病因素，防治动脉粥样硬化、冠心病和脑卒中的独立危险因素等目的具有重要医学意义。