从脾论治慢性心力衰竭的理论研究

王庆高1，何亚州，李丽娟，黄彩依，黄景伟，梁 珊

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是临床多数常见心血管疾病恶化后的最终转归，其高居不下的死亡率及住院率极大地威胁着人类的生命健康，也给个人和社会带来了沉重负担。据统计，CHF在我国的发病率为9%，并且与年龄呈正相关，而CHF病人经治疗后4年死亡率与恶性肿瘤相仿[1]。在中医学中，CHF可归属于“喘证”“水肿”“心悸”等病证范畴，临床以往心力衰竭急性加重期的辨证论治中，多采用温阳益气、活血利水等方法以振奋心阳，化瘀逐水以求迅速控制并缓解心力衰竭症状，可当病人病情趋于稳定时，调节五脏相关功能则显得尤为重要，而脾胃功能的调理却往往被人们所忽视。本研究将心脾相关理论与现代医学的相关研究成果相结合，对CHF与脾胃间的相关性以及从脾论治CHF等方面作一简要阐述。

1 心与脾胃之关系

1.1 位置相近，经络相通 心与脾的位置正如清代古籍《医法圆通》所云：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口离心不远”[2]。心居两肺之间，横膈之上，视为君主之官，脾胃居于中焦，位于横膈之下，誉为水谷之海，二者解剖位置毗邻，仅有一膜之隔。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中也曾提道：“脾也者，心君储精待用之府也。赡运用，散精微，为胃行精液，故其位即在广明之下，与心紧切相承”[3]，明确指出了心脾间的不可分割的关系。在经络附属上，“足太阴脾经散于胸中，脾之支脉注入心中，胃之大络出于左乳下，足阳明胃经上通于心”，在《灵枢·经脉》及《灵枢·经别》中都有心与脾胃在经络上相关的记载，而《黄帝内经·太素》则有曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也”，进一步说明了心与脾胃间存在着密切的经气联系。

1.2 五行相生，相互制化 中医视人体为一体，以阴阳、五行理论构建了天人一体的五脏系统，并详细阐述了五脏的生理特点及相互关系。根据中医五行学说理论，心属火，火寓温热，炎上，脾属土，土性敦厚，有滋生万物之属性，巧妙地概括了脾为后天之本的本质。火生土，则心为脾之“母”，脾为心之“子”。生理条件下，五行相互制约，相互化生，而病理状态下二者则有“母病及子”“子病及母”等相关联系，从另一个角度论证了二者的相关性。

1.3 功能相关，气血相依 心为神之居，血之主，脉之宗，心发挥生理功能需要营气入心并化赤为血以供机体之需。脾胃腐熟食物，运化水谷，为人体气血生化之根本。水谷精微化为营阴，以滋五脏养六腑，《素问· 经脉别论》有云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。”而心脾二者母子相济，是血液化生的重要基础。脾生血有源，统血有力，心才能更好地行血，因此心的生理活动有赖于脾胃的正常生理功能，反之心之气血阴阳也同样维系着脾胃的正常运作。

2 中医对心衰病的研究

2.1 慢性心力衰竭的历史沿革 传统中医中本无心衰之病名，而心衰一词最早则见于宋朝《圣济总录·心脏门》中，如“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”，直至1997年由国家颁布《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》后才正式明确了心衰的病名。但早在《黄帝内经》时就出现了对心衰症状的描述如：“心胀者，烦心短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，这是古籍中对心衰病的最早记载。

2.2 心衰病病因病机的传统认识 目前，多数医家认为，心衰病的病因多为心病日久，心脏气血阴阳及脏腑功能失调，以致水湿、瘀血内停，脉络血行不畅[4]。病机为本虚标实，本虚为机体阳虚、气虚，标实以血瘀、痰饮、水停等为主[5]。心主行血，人体血液充斥脉道，其正常运行有赖于心气的推动和固摄。气为血之帅，气的运动影响着血液的运行，若心气充盛，则血液循脉道而行，若心气不足，鼓动无力，则致血行不畅发为瘀血，临床中可见胸闷心悸，口唇、爪甲青紫，舌中有瘀，胁下结痞块症。脾主统血，心脾在血行上相互协作，因此，心气亏虚，瘀血将首先积滞于脾，故出现腹胀、呕恶，无食欲等消化道症状。心气不足，气虚日久易累及心阳[6]，素体阳虚，温煦不足则寒，寒则血凝，致血液运行不畅，则可见面色苍白、四肢不温、畏寒怕冷等阳气不足征象，随着病情的发展，心衰病将以阳气衰惫为突出表现，终末期则易进展为阳气厥脱之危象。

2.3 心衰病病位涉及五脏，脾胃失司或为关键 虽然心衰病病位在心，但却不局限于心，人以五脏六腑为中心，以精气血津液为物质基础，通过经络沟通内外形成一个有机的整体。在疾病的发生发展过程中，五脏都相互制约，相互影响，其他四脏功能的失调都能影响心衰病的疾病进程，所以仅仅把心单独孤立看待就不能正确认识到心衰的病因病机。然而，五脏之中心脾关系最为密切，心脾位置相邻，功能相系，经络相通，五行相生相制，脾胃在心衰的病理演变中发挥着重要作用[7-8]。

脾胃居于中焦，为主司人体气机活动之枢纽，心火炎下，肺气肃降，肝气升发，肾水之上升都需要脾胃升降功能的配合，而脾胃又为后天之本，化生水谷精微以营养他脏，因此，脾胃的病变则可影响多个脏腑从而共同影响心衰的发生。若脾胃功能失司，气血化生乏源，则血不养心，脉道不利，可为心衰发生或加重之诱因[9]，此乃“子盗母气”也。若脾土病及肺金，母病及子，肺宣发肃降不利，运化功能失司，痰水内结，可伤及心阳，阻滞心气。若脾胃化生无源，先天之精无法得到后天之精的补充，或中阳不运，水火不济，则久病及肾进一步直接或间接地影响心衰病的疾病进程[10]。

2.4 健脾益气和胃法论治心衰病 心脏的正常搏动有赖于心气充沛，血液充盈，脉道通利，而脾胃健运则为气血充足的基础。因此，健脾益气和胃，巩固机体后天之本应贯穿于CHF的治疗全程，脾胃调达，中州健运，气机条畅可有效治疗CHF并提高病人的生活质量。如田芬兰根据多年临床经验开创“脾胃轴心，痰瘀互结，五脏相关”的心衰病学说，提倡以脾胃论治心衰病取得较好的疗效[11]。谢萍等也以心脾论治大法治疗CHF，选用六君子汤加减以调补中焦，益气健脾，明显地改善病人的临床症状[12]。国医大师邓铁涛教授在心衰病的论治中也提倡治脾胃以安五脏，脾气得安，五脏受荫起到治疗CHF的作用[13]。

3 现代医学对脾胃论治CHF的研究

3.1 肠道微生态与疾病 人体中共有呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及皮肤四大微生态系统，而肠道微生态最复杂但也最为主要。有报道显示，肠道菌群约占人体微生物总数量的78%，这些菌群广泛地参与到人体的营养代谢、免疫防御等生理及病理进程中[14]。为此，曾有学者将肠道微生态比作人体的另一个代谢“器官”[15]。根据最新的研究显示，疾病的发生与肠道微生态的失衡具有明显的相关性。如Zhu等[16]的研究发现肠道菌群可增强刺激血小板的激活而增加血栓疾病发生的可能。Delzenne等[17]则提出胃肠道屏障的受损及肠道菌群失衡或许为2型糖尿病的发病原因之一。而在肿瘤学的研究中也同样发现了肠道菌群的失调可以导致机体免疫反应失衡，从而导致了肿瘤细胞的增殖以及肿瘤疾病的发生[18]，而肠道微生态对人体生理病理的调节正逐步受到人们所关注。

3.2 肠道微生态与CHF 随着研究的深入，肠道微生态与CHF的相关性也开始被挖掘，研究显示，胃肠道对机体血流动力学的影响具有高度的敏感性[19]，其对CHF的发生、发展具有重要的作用。如肠道菌群的改变可致肠道微生态失调，后可刺激血清中氧化三甲胺(TMAO)水平的升高，致使心肌发生损伤及心肌纤维化，诱导CHF的发生[20]。而进一步对血清中TMAO的水平与CHF的关系进行研究后，发现其与心功能水平具有显著相关性，并对病人的生存率产生重要影响，若病人的血清中TMAO含量越高，其5年死亡率也越高[21-22]。肠道微生态在CHF中的研究还处于起步阶段，其与CHF的调控关系还有待更深入的探讨，但不可否认的是肠道微生态系统将成为治疗CHF的另一种新思路及新方法，也将为中医采用健脾益气和胃法治疗CHF提供新的依据与新的思考。

4 小结与展望

心衰病病位在心，但五脏为一体，脾土灌溉四旁，脾胃之气皆入五脏，子得母气，得以滋生，母得子助，可以安养，故擅治脾胃者，五脏得安，气机条畅，气血调和，人有所养，病无丛生。而倘若脾虚则百病诞，如《慎斋遗书》所云：“诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多”，也说明了脾胃对疾病调节的重要意义，因此可以通过调节脾胃以顺五脏，可最终达到治疗心衰病的根本目的。虽然时代的条件限制了古人对生命活动的进一步探索，但先辈们也早已认识到脾胃在疾病发生发展中的重要地位，随着分子生物学技术的发展，汲取现代医学的优秀研究成果以完善中医辨证论治的理论依据已成为必然，肠道微生态在心衰病的研究中已取得一定的进展，为以脾论治CHF提供了重要的现代医学依据，肠道微生态在疾病中的作用在未来将逐步被挖掘。